L’errore più comune nella split-crest (per noi ERE) è convincersi che sia solo… …una split-crest!
Dicono che non funziona, che è obsoleta, inaffidabile, superata.
E poi vedo che qualcuno la fa.
E vedo anche come la fa.
E mi metto le mani nei capelli.
Sommario Rapido | Quick Summary
🇮🇹 Italiano
Argomento: Lembo a spessore parziale nella split crest (ERE) – requisito tecnico fondamentale
Punto Chiave: Il periostio non è opzionale. La preservazione del connettivo sovraosseo determina la sopravvivenza della corticale mobilizzata e il successo rigenerativo
Applicazione Clinica: Tecnica ERE con strumenti specifici (Beaver 64/69, bisturi Orban), controllo termico, preservazione vascolare per espansione ossea predicibile
Tempo di Lettura: 20-22 minuti
🇬🇧 English
Topic: Partial thickness flap in split crest (ERE) – fundamental technical requirement
Key Point: Periosteum is not optional. Preservation of supraosseous connective tissue determines survival of mobilized cortical bone and regenerative success
Clinical Application: ERE technique with specific instruments (Beaver 64/69, Orban gingivectomy knife), thermal control, vascular preservation for predictable bone expansion
Reading Time: 20-22 minutes
Ogni tecnica rigenerativa ha dei requisiti. Nella GBR è la passività dei lembi. Nella split-crest/ERE è il lembo a spessore parziale.
È così che si fa. Non puoi fare come negli anni ’30 e poi dire che non funziona.
Perché è vero. Sei la fai così l’osso si riassorbirà come neve al sole.
E a te non si riassorbe? Vuol dire che gli spessori li avevi e non era da split.
Se denudi una corticale sottile, in gran parte si riassorbirà.
Il Periostio Non È Opzionale
Quando Bruschi (mio padre) e Scipioni presentarono la tecnica di espansione di cresta con il loro protocollo nel 1994, non la chiamarono a caso “Edentulous Ridge Expansion” (ERE).
Perché un acronimo così misterioso?
Siamo negli anni novanta, un’epoca di pura “siglomania”: ASAP, LOL e la leggendaria MTV sono emblematiche sigle di quegli anni. Bisognava farsi notare, distinguendosi da “split crest”. È così che nasce ERE, una procedura innovativa che si basa su un lembo a spessore parziale e un approccio decisamente più da parodontologo che da implantologo tout-court.
La definirono, quindi, basandosi su un principio biologico preciso: il potenziale rigenerativo dell’osso alveolare funziona solo se si preserva il periostio.
Non come optional. Non come dettaglio tecnico per i puristi. Come conditio sine qua non.
Il periostio non è solo quel tessuto fibroso adeso che devi sollevare per vedere l’osso alveolare sottostante.
È una struttura biologica che contiene le cellule progenitrici degli osteoblasti, la vascolarizzazione che mantiene vitale la corticale esterna, e l’intera infrastruttura biologica che permette al gap creato dalla split di riempirsi di osso nuovo invece che di tessuto fibroso.
Ed è anche una struttura biomeccanica. La presenza di questo tessuto connettivo rende la parete ossea sosttostante più elastica, modellabile, e resistente alla frattura.
Scollare un lembo a spessore totale significa strappare via questa infrastruttura come se si togliesse il sistema di irrigazione da un campo prima di seminare.
Non lo dico. Lo dice la letteratura scientifica.
H. Staffileno et al.
Già negli anni ’60 e ’70, gli studi di Harry Staffileno Jr. e collaboratori hanno dimostrato con ricerche sperimentali istologiche la superiorità del lembo a spessore parziale rispetto al lembo mucoperiostale tradizionale per la preservazione dell’osso alveolare in chirurgia parodontale.
La tecnica dello split thickness, che prevede un’incisione attraverso epitelio e tessuto connettivo lasciando intatto il periostio sull’osso, determina un riassorbimento osseo significativamente minore rispetto al lembo a spessore totale.
Le indagini istologiche hanno rivelato che nel lembo mucoperiostale il riassorbimento coinvolge l’intero strato di lamelle circumferenziali e porzioni dei sistemi haversiani sottostanti, mentre con il lembo a spessore parziale l’attività osteoclastica si limita a poche linee di inversione superficiali senza intaccare i sistemi haversiani.
Inoltre, il processo di guarigione risulta accelerato di alcuni giorni, con l’interfaccia tra tessuto connettivo del lembo e tessuto connettivo periostale che permette una riparazione più rapida rispetto all’interfaccia osso-tessuto molle del lembo a spessore totale.
Gli articoli originali si trovano ai seguenti link:
- Staffileno H, Levy S, Gargiulo A. Histologic study of cellular mobilization and repair following a periosteal retention operation via split thickness mucogingival flap surgery. J Periodontol. 1966 Mar-Apr;37(2):117-31. doi: 10.1902/jop.1966.37.2.117. PMID: 5217762.
- Staffileno H Jr. Palatal flap surgery: mucosal flap (split thickness) and its advantages over the mucoperiosteal flap. J Periodontol. 1969 Sep;40(9):547-52. doi: 10.1902/jop.1969.40.9.547. PMID: 5259738.
- Staffileno H. Significant differences and advantages between the full thickness and split thickness flaps. J Periodontol. 1974 Jun;45(6):421-5. doi: 10.1902/jop.1974.45.6.421. PMID: 4525958.
Le differenze tra la chirurgia parodontale a spessore parziale e a spessore totale (secondo gli studi citati) sono riassunte nella seguente tabella:
| Parametro | Lembo a spessore totale (Full Thickness / Mucoperiosteal Flap) | Lembo a spessore parziale (Split Thickness / Mucosal Flap) | Riferimento principale (anno) |
|---|---|---|---|
| Definizione tecnica | Incisione e scollamento comprendente epitelio, connettivo e periostio fino all’osso (osso completamente esposto). | Incisione e dissezione di epitelio e parte del connettivo, lasciando il periostio aderente all’osso. | 1974; 1969; 1966 |
| Periostio | Rimosso e riflesso con il lembo. | Conservato, mantiene continuità vascolare e cellulare. | 1966; 1974 |
| Vascolarizzazione del lembo | Parzialmente compromessa per perdita di apporto dal periostio. | Mantenuta, doppio apporto (dal connettivo e dal periostio sottostante). | 1969; 1974 |
| Trauma chirurgico | Maggiore: esposizione ossea e necrosi superficiale dell’osso. | Minore: nessuna esposizione diretta dell’osso. | 1969; 1974 |
| Attività osteoclastica (riassorbimento osseo) | Elevata: interessa lamelle circonferenziali e sistemi di Havers; riassorbimento del margine crestale. | Limitata e superficiale; si arresta entro 14 giorni; cresta ossea conservata. | 1966; 1974 |
| Osteogenesi / Ricostruzione ossea | Ritardata; inizia dopo 21 giorni, incompleta a 60 giorni. | Precoce (già a 14–21 giorni); completa restitutio ad integrum a 60 giorni. | 1966; 1974 |
| Guarigione epiteliale | Simile nei tempi (entro 7–10 giorni). | Simile, ma con maggior integrità dell’attacco epiteliale. | 1966; 1974 |
| Guarigione connettivale | Ritardata, con maggiore infiammazione e fibrosi. | Più rapida; ripristino fisiologico del legamento e del connettivo periostale. | 1966 |
| Anatomia post-chirurgica dell’alveolo | Deformata: riassorbimento crestale e retrazione dell’attacco. | Conservata: nessuna deformità anatomica; attacco stabile. | 1966; 1974 |
| Dolore e sanguinamento post-operatorio | Maggiori; rischio di extravasazione per perdita periostale. | Minori; emostasi più agevole e decorso più confortevole. | 1969 |
| Indicazioni cliniche | Osso sottile o esposto; necessità di chirurgia ossea estesa; aree sottili dove il lembo parziale rischierebbe perforazione. | Tutte le chirurgie mucogengivali, apicali, laterali, rotazionali e plastiche dove si vuole preservare osso e attacco. | 1974 |
| Possibilità di sutura al periostio | Impossibile (il periostio è sollevato). | Possibile, consente fissazione stabile del lembo in posizione apicale o laterale. | 1974 |
| Aspetto estetico e contorno gengivale | Lembi più spessi, meno adattabili; contorni spesso irregolari. | Lembi più sottili, adattabili, con contorni armonici e fisiologici. | 1969 |
| Tempo di guarigione complessivo | Più lento (ritardo di alcuni giorni rispetto al parziale). | Più rapido e biologicamente più prevedibile. | 1974 |
| Conclusione sintetica | Procedura più traumatica, con maggiore riassorbimento e tempi di guarigione lunghi; da riservare a casi selezionati. | Procedura biologicamente superiore: preserva osso, periostio e architettura gengivale; indicata nella maggior parte delle chirurgie mucogengivali. | 1966–1974 (sintesi) |
È necessario ricordare che Staffileno era un personaggio molto stimato e conosciuto.
Ricoprì, tra le tante cariche e insegnamenti universitari, anche il ruolo di presidente della AAP.
Ole T. Jensen
Ole Jensen non ha bisogno di presentazioni ed è uno che di espansione dei mascellari ne capisce. Viene dalla scuola di William Harrison Bell, chirurgo maxillo-facciale padre dell’osteotomia Le Fort 1 e grande rivoluzionario della chirurgia ortognatica.
Consiglio a tutti di tenere nella propria libreria un testo fondamentale di Jensen, che parla proprio di tecniche di espansione dei mascellari:
“Osteoperiosteal Flap”, peraltro, è un titolo suggestivo e, allo stesso tempo, molto concreto. E sottolinea come l’integrità del periostio sia essenziale per conservare la plasticità del sistema e consentire le manovre espansive.
Jensen e colleghi hanno pubblicato nel 2009 sul Journal of Oral and Maxillofacial Surgery uno studio comparativo che dovrebbe essere stampato e incorniciato in ogni sala operatoria dove si fa implantologia.
Hanno confrontato tre approcci di lembo nella split crest (ERE): lembo a spessore totale, lembo a spessore parziale, e lembo osteoperiostale minimo (quasi flapless). I risultati a un anno non lasciano spazio all’interpretazione:
La maggior parte dei casi trattati con lembo a spessore totale mostrava perdita ossea vestibolare e recessione gengivale.
I lembi a spessore parziale e osteoperiostali minimi mostravano pattern ossei stabili.
La conclusione dello studio è i lembi mucoperiostali a tutto spessore non dovrebbero essere riflessi quando si esegue una split crest.
Non “potrebbero non essere la scelta migliore”. Non “andrebbero valutati caso per caso”. Non dovrebbero essere riflessi. Punto.
La ricerca di Stefan Fickl di Würzburg
La ricerca istologica di Fickl e collaboratori, apparsa nel Journal of Clinical Periodontology nel 2011, ha valutato su cinque beagle le alterazioni ossee confrontando lembi a spessore parziale e totale:
Fickl S, Kebschull M, Schupbach P, Zuhr O, Schlagenhauf U, Hürzeler MB. Bone loss after full-thickness and partial-thickness flap elevation. J Clin Periodontol 2011; 38: 157–162. https://doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01658.x
Dopo quattro mesi, l’elevazione di entrambi i tipi di lembo risultava in perdita ossea e attività osteoclastica elevata, ma i lembi a spessore parziale mostravano generalmente minore perdita ossea rispetto ai lembi a tutto spessore.
Per onestà intellettuale, sottolineo come questo articolo non dia risposte definitive. Ma, guardando le immagini della chirurgia, mi pongo diversi interrogativi sulla tecnica.
D’altronde, un lembo a spessore parziale fatto con una lama 15c è un ossimoro.
Mounir et al. (2014)
Questo studio confronta ancora i due tipi di lembo nella chirurgia split crest con posizionamento implantare immediato nel mascellare anteriore:
Mounir, M., Beheiri, G., & El-Beialy, W. (2014). Assessment of marginal bone loss using full thickness versus partial thickness flaps for alveolar ridge splitting and immediate implant placement in the anterior maxilla.. International journal of oral and maxillofacial surgery, 43 11, 1373-80. https://doi.org/10.1016/j.ijom.2014.05.021
Nel gruppo di controllo gli autori utilizzarono un lembo mucoperiosteo a tutto spessore, nel gruppo di studio un lembo a spessore parziale. Posizionarono 43 impianti e misurarono la perdita ossea marginale mediante CBCT a sei mesi.
Risultato: il lembo a spessore parziale riduce significativamente la perdita ossea rispetto al lembo a tutto spessore: 9,5% in meno per la corticale vestibolare, 7,9% per quella palatale, 3,5% per la mesiodistale.
L’Illusione del Successo nei Casi Facili
Il problema è che la split crest con lembo a spessore totale può anche funzionare.
Qualche volta. Nei casi in cui la cresta ha già sei o sette millimetri di spessore e si vuole arrivare a otto. Nei casi in cui la split serve più a creare lo spazio per un impianto di diametro generoso che a risolvere un’atrofia vera. Nei casi, in altre parole, dove la split crest non serviva davvero.
Questi sono i casi che, addirittura, talvolta finiscono nelle foto dei congressi. Sono i casi che convincono il collega che la sua tecnica funziona. Sono i casi che creano l’illusione che denudare l’osso sia innocuo. Ma sono anche i casi che funzionerebbero con qualsiasi approccio, incluso mettere l’impianto direttamente senza fare nessuna split.
I casi veri, quelli con 2-4 millimetri di cresta che devono diventare 6-8, quelli con osso morbido e paziente fumatore, richiedono che la corticale vestibolare mobilizzata mantenga la sua vascolarizzazione.
Questi casi non perdonano. Denudata del suo connettivo, la corticale si comporta come un innesto libero e si riassorbe in buona parte.
Il Calore Come Colpo di Grazia
Ma c’è di peggio. Molti colleghi usano inserti piezoelettrici per fare l’osteotomia crestale, convinti che la precisione dello strumento compensi l’errore del lembo. Non compensano nulla. Peggiorano la situazione.
Non dico che non debbano essere usati affatto. Ma ci vuole una cautela estrema.
Gli inserti vibranti generano calore. Tanto calore. Anche con irrigazione abbondante, la temperatura locale supera facilmente i quaranta gradi nelle zone di maggior attrito.
In un osso normalmente vascolarizzato questo non è un problema fatale. Il flusso sanguigno disperde il calore e tampona il danno termico.
Ma in un osso denudato del suo periostio, con la vascolarizzazione già compromessa dallo scollamento, quel calore diventa il colpo di grazia.
Le cellule ossee sopravvissute alla denudazione vengono cotte dalla vibrazione. Il minimo di perfusione residua viene eliminato. La corticale mobilizzata diventa un pezzo di osso devitalizzato che aspetta solo di essere riassorbito.
La Biologia Non Negozia
Il gap creato dalla split si riempie di coagulo. Il coagulo diventa tessuto osteoide al ritmo di 1μm al giorno. L’osteoide mineralizza in dieci giorni e diventa woven bone.
Ma questo richiede che la corticale vestibolare mobilizzata rimanga vitale, capace di ricevere le cellule progenitrici che migrano dal periostio e dall’osso sottostante.
Una corticale denudata e surriscaldata non può fare nulla di tutto questo. Si limita a stare lì, inerte, mentre il corpo decide cosa farsene. E dovrà digerire le parti necrotiche, prima di rigenerarle.
Cosa Fare Invece
La risposta è semplice ma richiede più attenzione tecnica.
Il lembo dev’essere a spessore parziale. È necessario preservare il connettivo appena sovraosseo (non è solo il periostio, ovviamente).
Il modo migliore per farlo è utilizzando dei bisturi a testa arrotondata, come i Beaver 64 e 69. Il 69 è più piccolo e meraviglioso anche per la chirurgia parodontale. Il 64 può essere usato anche per un’incisione ossea iniziale nei casi molto complessi.
Il bisturi deve separare il connettivo negli strati profondi, lasciando una quota di tessuto (che include il sottile periostio, adeso alla corticale.
Uno stumento molto importante, che velocizza in sicurezza la dissezione a spessore parziale in cresta e aiuta a realizzare un lembo a riposizionamento laterale, è il bisturi da gengivectomia di Orban.
È un bisturi parodontale classico. Usato qui per fare non più una gengivectomia, ma un lembo sofisticato. Dev’essere affilato manualmente.
Perché Farlo in Questo Modo
La conservazione del connettivo sovraosseo ha un’infinità di vantaggi, come abbiamo visto sopra.
Mantiene l’irrorazione ematica e la vitalità della corticale che si sta per mobilizzare. Mantiene le cellule progenitrici. Mantiene, in altre parole, tutte le condizioni biologiche che permettono alla split crest ERE di funzionare anche nei casi difficili, quelli dove serve davvero.
Per l’osteotomia, gli strumenti rotanti a bassi giri (100-200) o ben irrigati rimangono la scelta più sicura.
Se si preferisce il piezoelettrico per la precisione, l’irrigazione deve essere abbondante al limite del fastidioso e la progressione deve essere lenta. Molto lenta.
Ma lo strumento migliore e meno traumatico rimane il disco diamantato a bassa velocità.
Il calore è il nemico invisibile che compromette risultati apparentemente perfetti dal punto di vista meccanico.
Quando vedete quel bell’osso bianco che sbianca ancora di più sotto il piezo, che pensate gli possa accadere immediatamente dopo?
La Tecnica Non È il Problema
La split crest non è una tecnica difficile.
È una tecnica che, come tutte quelle rigenerative, richiede accuratezza nella preparazione.
Denudare l’osso è un errore. Surriscaldarlo è un errore. Fare entrambe le cose è garantirsi un riassorbimento che poi verrà attribuito alla tecnica invece che all’esecuzione.
I casi facili funzionano comunque. I casi difficili, quelli dove la split crest fa la differenza tra posizionare un impianto e dover ricorrere a rigenerazioni più complesse, richiedono che ogni passaggio venga eseguito rispettando la biologia.
Scipioni e Bruschi lo avevano capito trent’anni fa.
Jensen ha dimostrato con certezza clinica quindici anni fa. Staffileno ha confermato istologicamente la sua teoria nel parodonto già negli anni ’60.
La biologia non è cambiata nel frattempo. È cambiata solo la nostra capacità di ignorarla mentre ci convinciamo che il nuovo inserto piezoelettrico risolverà il problema che abbiamo creato con il lembo sbagliato.
La split crest funziona. Ma funziona solo se la si fa come va fatta. Con il periostio preservato, con strumenti che non friggono gli osteoblasti, con il rispetto della biologia che non negozia con le nostre preferenze tecniche.
Tutto il resto è folklore che genera fallimenti attribuiti alla tecnica invece che a chi la esegue.
❓ Domande Frequenti (FAQ)
Perché il lembo a spessore parziale è così importante nella split crest?
Il periostio e il connettivo sovraosseo contengono le cellule progenitrici degli osteoblasti e la vascolarizzazione che mantiene vitale la corticale esterna. Quando si mobilizza la corticale vestibolare con la split, questa resta attaccata al periostio e mantiene la sua vitalità. Il gap creato si riempie di coagulo che diventa osso nuovo solo se la parete mobilizzata resta viva. Denudare l’osso con un lembo a spessore totale significa strappare via questa infrastruttura biologica. La corticale denudata si comporta come un innesto libero senza vascolarizzazione e si riassorbe in gran parte.
Posso usare il piezoelettrico per fare la split crest?
Il piezoelettrico può essere usato ma con cautela estrema. Gli inserti vibranti generano molto calore anche con irrigazione abbondante, superando facilmente i quaranta gradi nelle zone di maggior attrito. In un osso normalmente vascolarizzato il flusso sanguigno disperde il calore, ma in un osso già denudato del suo periostio con vascolarizzazione compromessa, quel calore diventa letale per le cellule. Se preferisci il piezoelettrico per la precisione, l’irrigazione deve essere abbondante al limite del fastidioso e la progressione molto lenta. Gli strumenti rotanti a bassi giri (100-200 rpm) ben irrigati rimangono la scelta più sicura.
Quali strumenti servono per fare correttamente un lembo a spessore parziale?
Gli strumenti ideali sono i bisturi a testa arrotondata come il Beaver 64 e 69. Il Beaver 69 è più piccolo ed eccellente anche per la chirurgia parodontale. Il Beaver 64 può essere usato anche per un’incisione ossea iniziale nei casi molto complessi. Questi bisturi separano il connettivo negli strati profondi lasciando una quota di tessuto (che include il sottile periostio) adeso alla corticale. Un altro strumento fondamentale è il bisturi da gengivectomia di Orban, che velocizza in sicurezza la dissezione a spessore parziale in cresta e aiuta a realizzare un lembo a riposizionamento laterale. Deve essere affilato manualmente.
Cosa fare se la corticale vestibolare è troppo sottile e rischia di fratturarsi?
La presenza del periostio e del connettivo sovraosseo non è solo una questione biologica ma anche biomeccanica. Questo tessuto rende la parete ossea sottostante più elastica, modellabile e resistente alla frattura. Una corticale sottile con il suo periostio preservato ha maggiori probabilità di flettersi senza fratturarsi rispetto a una corticale denudata della stessa dimensione. Se la corticale è estremamente sottile (sotto il millimetro), considera approcci alternativi come tecniche di espansione progressiva o valuta se la split crest sia davvero l’indicazione corretta per quel caso specifico.
Quanto tempo serve perché il gap della split si ossifichi completamente?
Il gap si riempie di coagulo che diventa tessuto osteoide al ritmo di circa 1 micrometro al giorno. L’osteoide mineralizza in circa dieci giorni diventando woven bone (osso con fibre intrecciate). Questo processo rapido richiede che la corticale vestibolare mobilizzata rimanga vitale e vascolarizzata. Gli studi istologici di Staffileno mostrano che con il lembo a spessore parziale l’osteogenesi è precoce, già evidente a 14-21 giorni, con completa restitutio ad integrum a 60 giorni. Con il lembo a spessore totale invece l’osteogenesi è ritardata, inizia dopo 21 giorni ed è ancora incompleta a 60 giorni.
Come gestisco casi con osso molto denso in mandibola?
L’osso denso rappresenta una sfida maggiore per la split crest ma i principi biologici rimangono gli stessi. Il lembo a spessore parziale è ancora più critico perché la corticale densa ha minor vascolarizzazione intrinseca e dipende maggiormente dall’apporto periostale. Per l’osteotomia in osso denso, considera l’uso di dischi diamantati o frese a bassissimi giri con irrigazione abbondante. La progressione deve essere ancora più lenta e controllata. Valuta attentamente se l’espansione è realmente fattibile o se sono indicate tecniche alternative.
È sempre obbligatorio usare il Beaver 64 e 69 oppure posso improvvisare?
Non è lo strumento specifico che conta ma il risultato che ottieni: un lembo che lascia il periostio e una quota di connettivo adeso all’osso. I Beaver 64 e 69 sono perfetti per questo scopo e facilitano enormemente il lavoro grazie alla loro testa arrotondata che disseca gli strati connettivali senza perforare. Puoi tecnicamente ottenere lo stesso risultato con altri strumenti ma richiede maggiore abilità tecnica e aumenta il rischio di errori. Un lembo a spessore parziale fatto con una lama 15c (come si vede in alcuni studi) è un ossimoro. Se non hai accesso a questi strumenti specifici, investi nell’acquisirli prima di tentare la tecnica. Il risparmio su uno strumento non giustifica il rischio di compromettere il risultato clinico.
Cosa succede se per errore ho già fatto un lembo a spessore totale?
Se ti accorgi dell’errore durante l’intervento e non hai ancora fatto l’osteotomia, valuta se sia possibile convertire in una tecnica alternativa che non richieda la mobilizzazione della corticale. Se hai già mobilizzato la corticale con lembo a spessore totale, il danno è fatto ma puoi limitare le conseguenze: usa strumenti rotanti a bassissimi giri invece del piezoelettrico per minimizzare il danno termico, applica membrane riassorbibili per proteggere la corticale mobilizzata, considera l’uso di sostituti ossei nel gap per supportare meccanicamente la guarigione, e informa il paziente che il risultato potrebbe essere meno prevedibile. Nei casi futuri, impara dall’errore e applica correttamente la tecnica.
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