Stanley Malamed, dentista e anestesiologo emerito della USC, ha pubblicato su Dental Traumatology una revisione che dovrebbe far riflettere ogni chirurgo orale e implantare sulla gestione del dolore post-operatorio.
[A sinistra Malamed, classe 1944, con una studentessa durante un recente corso. Fonte: Wikipedia]
Non perché contenga rivelazioni sorprendenti, ma perché conferma ciò che l’esperienza clinica insegna da sempre: il dolore più intenso si manifesta circa cinque o sei ore dopo la conclusione dell’intervento, quando l’anestesia locale svanisce e il paziente si trova solo con le conseguenze delle nostre scelte chirurgiche.
Leggendo questo bellissimo articolo, mi sono chiesto “perché non aiutare i colleghi che fanno interventi più invasivi dei miei?”
E allora, ecco a voi i punti salienti dell’articolo del grande Malamed:
Il primo giorno
Malamed descrive con precisione scientifica quello che accade nei giorni successivi a estrazioni di terzi molari, posizionamento di impianti, chirurgia parodontale ed endodontica.
Il picco del dolore arriva nel primo giorno post-operatorio. Il consumo maggiore di analgesici si concentra nelle prime quarantotto o settantadue ore. Questi dati derivano dal modello dell’estrazione del terzo molare, il più studiato per valutare il dolore post-chirurgico in odontoiatria.
Ma possiamo applicarli all’implantologia? Certamente, con una distinzione fondamentale: non tutti gli interventi implantari provocano lo stesso trauma tissutale.
Esistono tecniche che rispettano l’osso, che lo espandono invece di rimuoverlo, che lavorano con la biologia invece di imporre una geometria ideale più teorica che pratica. Queste tecniche conservative, quelle che pratico quotidianamente nella split crest e nell’espansione ossea con il sistema Bonebenders, riducono drammaticamente l’infiammazione post-operatoria e, di conseguenza, il dolore.
I miei pazienti raramente necessitano di analgesici potenti perché l’intervento stesso è stato progettato per minimizzare il trauma.
Ma riconosco che questa non è la realtà della maggior parte della chirurgia implantare contemporanea, dove innesti e lembi estesi rappresentano ancora la norma. Per questi casi, comprendere la farmacologia del dolore diventa essenziale.
L’Errore degli Oppioidi
La questione degli oppioidi in odontoiatria rappresenta uno dei fallimenti più clamorosi della formazione medica recente. Malamed cita dati allarmanti: negli Stati Uniti, i dentisti prescrivono più oppioidi ai pazienti sotto i diciotto anni rispetto a qualsiasi altra specialità medica.
E tra gli oppiodi prescritti dai dentisti, c’è anche il famigerato fentanyl. Per questo motivo, alcune associazioni odontoiatriche stanno cercando di sensibilizzare i propri iscritti verso i rischi di questi farmaci.
Uno studio del 2021 ha rivelato che l’84% dei dentisti USA intervistati riteneva le combinazioni FANS-paracetamolo efficaci quanto gli oppioidi, eppure il 43% continuava a prescrivere regolarmente oppioidi.
Ancora più grave, i dentisti statunitensi prescriverebbero oppioidi in quantità e durate tali da favorire abuso e dipendenza.
E spesso, si tratta di pazienti molto giovani, in quanto si tratta, perlopiù di terapie antalgiche correlate alle estrazioni degli ottavi.
I numeri parlano chiaro. L’NNT, number needed to treat, misura quanti pazienti devono assumere un farmaco perché uno di essi ottenga almeno il 50% di riduzione del dolore rispetto al placebo. L’ibuprofene (brufen, moment, spididol, etc.) a 400 mg ha un NNT di 2,4. Il ketoprofene (OKI) a 100 mg raggiunge 1,6. Gli oppioidi? L’idrocodone (non commercializzato in Italia) ha un NNT di 3, l’ossicodone (OxyContin) di 4,6, la codeina (usata spesso in associazione con il paracetamolo, come nel Tachidol) di 16,7.
Il placebo ha un NNT di 18. La codeina a 60 mg, la dose massima efficace, è praticamente indistinguibile dal placebo.
Ma c’è di peggio
Gli oppioidi non alleviano il dolore. Malamed lo afferma senza mezzi termini: a differenza dei FANS, gli oppioidi aumentano la soglia di reazione al dolore, diminuiscono la risposta emotiva, separano il dolore dalla sofferenza, ma non eliminano la percezione nocicettiva.
Un paziente sotto oppioidi percepisce ancora il dolore, semplicemente gli importa meno. E nel frattempo, una singola compressa di ossicodone da 15 mg riduce la ventilazione minuto del 28%.
Se il paziente consuma alcol, la riduzione arriva al 47%. Depressione respiratoria, dipendenza, e un’efficacia analgesica inferiore ai FANS. Perché continuiamo a prescriverli?
La Superiorità dei FANS
I farmaci antinfiammatori non steroidei rappresentano gli analgesici più efficaci per il dolore post-chirurgico dentale.
Malamed cita una meta-analisi sistematica del 2023 che identifica le combinazioni più efficaci: ibuprofene 200-400 mg più paracetamolo 500-1000 mg, paracetamolo 650 mg più ossicodone 10 mg, ibuprofene 400 mg più naprossene 400-440 mg.
Ma attenzione: l’ossicodone 5 mg, la codeina 60 mg, il tramadolo 37,5 mg combinati con paracetamolo 325 mg non erano migliori del placebo.
L’ibuprofene a 400 mg ha un NNT di 2,4 con oltre cinquemila pazienti inclusi negli studi. La combinazione ibuprofene 400 mg più ossicodone 5 mg raggiunge un NNT di 2,3.
Il miglioramento è marginale, mentre gli effetti avversi dell’oppioide rimangono invariati.
Ha senso aggiungere un farmaco che deprime la respirazione, causa dipendenza e offre un beneficio così modesto?
Il protocollo suggerito da Moore e Hersh, citato da Malamed, prevede un approccio graduato basato sull’intensità del dolore atteso.
Per il dolore lieve, ibuprofene 200-400 mg ogni quattro o sei ore al bisogno.
Per il dolore moderato, ibuprofene 400-600 mg ogni sei ore a intervalli fissi nelle prime ventiquattro ore, poi al bisogno.
Per il dolore severo, ibuprofene 400-600 mg più paracetamolo 500 mg ogni sei ore a intervalli fissi, poi al bisogno.
Solo per il dolore estremo si può considerare l’aggiunta di idrocodone 10 mg, e solo per ventiquattro o quarantotto ore prima di tornare alla sola combinazione FANS-paracetamolo. [In Italia non è commercializzato l’idrocodone. Esistono invece farmaci con principi attivi simili, come l’ossicodone, oxycontin]
Il Ruolo della Bupivacaina
Una questione fondamentale è che la gestione del dolore inizia prima che il paziente lo percepisca.
Malamed raccomanda la somministrazione preoperatoria di un FANS a dose antinfiammatoria: ibuprofene 800 mg o naprossene 500 mg un’ora prima dell’intervento.
Gli studi dimostrano che stabilire un livello terapeutico del farmaco prima della chirurgia riduce l’infiammazione tissutale e il disagio post-operatorio senza aumentare il sanguinamento.
Una revisione Cochrane su trentasei studi e duemila pazienti ha confermato una riduzione modesta ma significativa del dolore nelle prime sei ore, senza effetti avversi gravi.
Durante l’intervento, l’articaina, la lidocaina, la mepivacaina o la prilocaina con vasocostrittore garantiscono un’anestesia intraoperatoria efficace.
Ma alla conclusione della procedura chirurgica, quando il trauma tissutale è stato inferto e l’infiammazione è già iniziata, la bupivacaina con adrenalina somministrata tramite blocco nervoso può prolungare il periodo senza dolore fino a dodici ore. Alcuni pazienti riferiscono dolore lieve o assente anche otto ore dopo l’estrazione di terzi molari, seguiti da un periodo di analgesia residua senza intorpidimento ma senza dolore.
La bupivacaina ha il tempo di insorgenza più lento tra gli anestetici locali disponibili, da 6 a 10 minuti, e per questo raramente viene usata come anestetico primario.
Ma la sua durata prolungata, superiore a novanta minuti per l’anestesia pulpare e da sei a dieci ore per i tessuti molli, la rende ideale per il controllo post-operatorio.
Naturalmente, alcuni pazienti potrebbero obiettare all’intorpidimento prolungato, e il rischio di lesioni autoinflitte da masticazione del labbro o della lingua aumenta.
Ma per un paziente informato, consapevole dei benefici, la bupivacaina rappresenta un’opzione eccellente.
Tecniche Conservative, Meno Farmaci
Tutto questo armamentario farmacologico diventa meno necessario quando la tecnica chirurgica rispetta i tessuti. L’espansione osteo-mucosa, la rigenerazione su misura senza innesti massicci, producono un’infiammazione controllata. Il trauma è minimo, il dolore conseguentemente ridotto.
La tecnica stessa è stata progettata per minimizzare il danno biologico.
Un Protocollo Razionale
Malamed conclude con un protocollo integrato per la gestione del dolore post-chirurgico e post-traumatico.
- FANS preoperatorio a dose antinfiammatoria.
- Anestesia intraoperatoria efficace con i consueti anestetici a durata intermedia.
- Bupivacaina a fine intervento per prolungare il periodo senza dolore.
- Analgesici post-operatori graduati in base all’intensità attesa: ibuprofene per il dolore lieve, ibuprofene più paracetamolo per il moderato, raramente oppioidi per il severo e solo per ventiquattro o quarantotto ore.
- Infine, una telefonata dal chirurgo al paziente la sera stessa o il giorno successivo. Un’aspetto molto importante.
Questo protocollo funziona. E funziona meglio quando la chirurgia è stata conservativa.
