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Argomento: Farmaci anti-riassorbitivi (bifosfonati e denosumab) e implantologia – il nuovo consensus internazionale 2025
Raccomandazione Principale: Non sospendere la terapia anti-riassorbitiva prima degli impianti dentali nei pazienti con osteoporosi. Il rischio di osteonecrosi è trascurabile (0.01-0.03%) e la sospensione espone a fratture vertebrali senza benefici documentati.
Applicazione Clinica: Procedere con implantologia standard, igiene rigorosa, controlli regolari. Mai sospendere denosumab per rischio rebound.
Tempo di Lettura: 8-10 minuti
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Topic: Antiresorptive drugs (bisphosphonates and denosumab) and implantology – new international consensus 2025
Main Recommendation: Do not discontinue antiresorptive therapy before dental implants in osteoporosis patients. MRONJ risk is negligible (0.01-0.03%) and discontinuation exposes to vertebral fractures without documented benefits.
Clinical Application: Proceed with standard implantology, rigorous hygiene, regular follow-ups. Never discontinue denosumab due to rebound risk.
Reading Time: 8-10 minutes
Un paziente in terapia con bifosfonati per osteoporosi necessita di un impianto. Sospendo il farmaco? Per quanto tempo? Meglio rimandare? Meglio non farlo affatto? Qual è la terapia antibiotica corretta?
Esiste, purtroppo, una confusione enorme in questo ambito.
Effettivamente, ciò che preoccupa i colleghi è la possibile complicazione denominata Osteonecrosi dei Mascellari (in inglese, Osteonecrosis of the jaws, o ONJ), che in questi pazienti è di origine farmacologica (Medication Related Osteonecrosis of the Jaws, o MRONJ).
Comprensibilmente, molti di noi ricevono quesiti quotidiani dai colleghi sulle corrette procedure da utilizzare.
Ma come funzionano i farmaci anti-riassorbitivi?
I farmaci antiriassorbitivi (principalmente bisfosfonati e denosumab) modificano la biologia scheletrica inibendo l’attività degli osteoclasti.
Il loro funzionamento si può riassumere in tre punti chiave:
- Blocco del turnover: Questi farmaci arrestano il riassorbimento osseo eccessivo. I bisfosfonati si legano alla matrice minerale e vengono assorbiti dagli osteoclasti durante il loro lavoro: dall’interno delle cellule interferiscono con i processi vitali. In sostanza, li uccidono. Il denosumab (Prolia) è un anticorpo monoclonale che impedisce direttamente la maturazione dell’osteoclasta bloccando il ligando RANKL.
- Aumento della densità: Riducendo la rimozione di osso vecchio, la massa ossea totale aumenta o si stabilizza. L’osso diventa più mineralizzato.
- Congelamento metabolico: Questo è l’effetto collaterale critico. Sopprimendo il turnover, l’osso perde la capacità di “autopulizia”. Il tessuto vecchio e micro-danneggiato non viene sostituito efficacemente da osso nuovo.
In sintesi: questi farmaci prevengono le fratture da fragilità aumentando la densità, ma riducono la qualità dinamica dell’osso e la sua capacità di guarire dopo un trauma (come un’estrazione dentale) o un impianto. Il meccanismo è simile a quanto accade con il rimodellamento osseo normale, solo che qui viene deliberatamente rallentato.
Una nuova prospettiva
Proprio per gettare luce su questa problematica nebulosa, una lunga serie di importanti società scientifiche di tutto il mondo (American Society of Bone and Mineral Research, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, Canadian Academy of Oral and Maxillofacial Pathology and Oral Medicine, European Calcified Tissue Society, International Osteoporosis Foundation) hanno messo insieme i migliori esperti di tutto il mondo per ottenere una dichiarazione comune sugli impianti dentali nei pazienti in terapia per l’osteoporosi.
Nasce così la ONJ Taskforce, ed ha un peso culturale molto rilevante, in quanto il gruppo di esperti è giunto a un consenso unanime (Consensus Statement):
Antiresorptive Therapy to Reduce Fracture Risk and Effects on Dental Implant Outcomes in Patients With Osteoporosis: A Systematic Review and Osteonecrosis of the Jaw Taskforce Consensus Statement. Ali, Dalal S. et al. Endocrine Practice, Volume 31, Issue 5, 686 - 698
La Raccomandazione
“Nei pazienti con osteoporosi in terapia antiriassorbitiva, la Taskforce suggerisce di non sospendere la terapia prima di procedere con gli impianti dentali.”
Non ci sono prove che sospendere il trattamento offra benefici.
In sintesi, la terapia anti-riassorbitiva non sembra essere associata a tassi aumentati di fallimento degli impianti dentali tra i pazienti con osteoporosi. Inoltre, non sono nemmeno certi se questi medicinali aumentino o riducano l’incidenza di fallimento degli impianti.
Gli autori concordano che il livello di evidenza è debole a causa di studi piccoli con pochi eventi, elevato rischio di bias, e assenza di studi controllati e randomizzati. E esortano ulteriori ricerche. Ma chi è avvezzo a leggere la letteratura sa che questo è un testo quasi obbligato. Parliamo di 655 pazienti ed è già un bel numero. Le conclusioni sono affidabili.
I Numeri della Meta-analisi
9 studi osservazionali selezionati per poter essere accorpati nella meta-analisi. 655 partecipanti totali.
Come già ricordato, il rischio di fallimento implantare non aumenta. Anzi, l’intervallo di confidenza suggerisce un possibile effetto protettivo dei farmaci (CI include 0.53).
Il Rischio MRONJ
Il rischio di osteonecrosi da farmaci, in pratica, si realizza solo in pazienti che li assumono per la terapia oncologica, spesso per via endovenosa.
Ecco il confronto essenziale:
- Osteoporosi: 0.01-0.03%
- Oncologia: 2-5%
La differenza è di 100-500 volte. Sono patologie diverse. Dosi molto maggiori. Rischi diversi.
Osteonecrosi su impianti già integrati da anni
Nel gruppo dei casi analizzati, il 38% dei casi si è verificato durante guarigione (0-6 mesi post-chirurgia), ma il 62% dopo carico implantare! In alcuni casi, l’impianto funzionava da anni e il farmaco ha scatenato l’osteonecrosi di un tessuto osseo già guarito.
Anche per questo motivo, la sospensione temporanea del farmaco potrebbe essere inutile, e non solo dannosa.
Il Problema del Denosumab
Mai sospendere denosumab. Si può verificare un effetto di osteoclastogenesi di “rebound”, spesso accompagnata da fratture vertebrali multiple.
Se proprio devi fare qualcosa, programma l’intervento a 5-6 mesi dall’ultima iniezione, quando l’effetto è depleto.
Implicazioni Pratiche
Cosa fare:
- Posiziona gli impianti normalmente
- Non sospendere bifosfonati orali (restano nel tessuto osseo per mesi/anni comunque)
- Non sospendere MAI denosumab
- Igiene orale meticolosa sia professionale che domiciliare
- Controlli regolari
- Considera l’integrazione con vitamina D3 se i livelli sierici sono bassi
- Valuta la profilassi antibiotica secondo protocollo
Cosa NON fare:
- “Drug holiday” inutili che espongono a rischio frattura
- Negare il trattamento implantare basandosi solo sulla terapia farmacologica
- Creare allarmismo ingiustificato nel paziente
Fattori di rischio aggiuntivi da considerare:
- Diabete mellito
- Artrite reumatoide
- Terapie croniche con glucocorticoidi
- Fumo
- Igiene orale scarsa
Conclusione
La scienza ha parlato. Il consensus 2025 della ONJ Taskforce chiude una questione che per anni ha generato incertezza e timori spesso infondati. I dati sono chiari: nei pazienti con osteoporosi in terapia antiriassorbitiva, gli impianti dentali si comportano come negli altri pazienti. Il rischio di osteonecrosi è marginale. La sospensione del farmaco non offre vantaggi documentati e può causare danni reali.
Questo cambia il nostro approccio clinico. Non dobbiamo più esitare. Non dobbiamo più rimandare. Non dobbiamo più negare un trattamento efficace per paure che i numeri non giustificano. Quello che dobbiamo fare è semplice: lavorare bene, mantenere l’igiene rigorosa, seguire i pazienti nel tempo. Il resto lo fa la biologia.
La medicina basata sulle evidenze ci ha dato una risposta. Ora tocca a noi applicarla.
Domande Frequenti (FAQ)
Devo sospendere i bifosfonati prima di inserire un impianto?
No. Il consensus 2025 della ONJ Taskforce raccomanda espressamente di non sospendere la terapia con bifosfonati prima dell’implantologia. La sospensione non apporta benefici e espone il paziente a rischio di fratture vertebrali, considerando che i bifosfonati orali rimangono nel tessuto osseo per mesi o anni.
Il denosumab (Prolia) è più pericoloso dei bifosfonati?
Il denosumab, pur avendo un meccanismo d’azione diverso, non presenta un rischio maggiore di MRONJ nei pazienti con osteoporosi, il quale resta trascurabile (0.01-0.03%). È fondamentale non sospenderlo mai, in quanto potrebbe provocare un effetto rebound con osteoclastogenesi massiva e fratture vertebrali multiple, ma l’intervento può essere programmato a 5-6 mesi dall’ultima iniezione.
Qual è il vero rischio di osteonecrosi in questi pazienti?
Il rischio di MRONJ nei pazienti trattati per osteoporosi è dello 0.01-0.03%, molto inferiore rispetto ai pazienti oncologici che assumono dosi più elevate (2-5%). Questi rischi sono sovente stati sovrapposti, creando confusione.
Gli impianti falliscono di più in pazienti con osteoporosi in terapia?
No. La meta-analisi su 655 pazienti indica che la terapia anti-riassorbitiva non aumenta i fallimenti implantari e potrebbe addirittura avere un effetto protettivo, anche se sono necessari ulteriori studi affidabili.
Quando si verifica l’osteonecrosi, se capita?
L’osteonecrosi si manifesta nel 38% dei casi durante la fase di guarigione post-chirurgica (0-6 mesi), mentre il 62% si verifica dopo il caricamento dell’impianto, anche anni dopo, su tessuto osseo già guarito, rendendo inutile la sospensione temporanea del farmaco prima della chirurgia.
