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Argomento: Protocolli di profilassi antibiotica in implantologia per pazienti in terapia con bifosfonati e denosumab
Evidenze Chiave: Amoxicillina-clavulanato 1g BID per 7 giorni è il protocollo più utilizzato. Nei pazienti ad alto rischio ogni giorno di terapia riduce del 14% il rischio MRONJ. La combinazione con metronidazolo migliora la copertura anaerobica.
Applicazione Clinica: Protocollo standard per osteoporosi: 5-7 giorni. Protocollo esteso per oncologici: 7-14 giorni con inizio pre-operatorio. Alternative per allergie: clindamicina 600mg TID.
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Topic: Antibiotic prophylaxis protocols in implantology for patients on bisphosphonates and denosumab therapy
Key Evidence: Amoxicillin-clavulanate 1g BID for 7 days is the most common protocol. In high-risk patients each day of therapy reduces MRONJ risk by 14%. Combination with metronidazole improves anaerobic coverage.
Clinical Application: Standard protocol for osteoporosis: 5-7 days. Extended protocol for cancer patients: 7-14 days with preoperative start. Alternatives for allergies: clindamycin 600mg TID.
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Un collega mi chiama. Ha un paziente in terapia con bifosfonati che necessita di impianti. La domanda è sempre la stessa: che antibiotico uso? Per quanto tempo? Posso fare come al solito o devo modificare il protocollo?
La più recente letteratura offre risposte nuove.
Il Razionale Biologico
L’osteonecrosi dei mascellari ha una componente batterica importante. I tessuti necrotici dei pazienti con MRONJ mostrano una flora alterata rispetto ai siti sani.
I farmaci antiriassorbitivi bloccano il rimodellamento osseo inibendo gli osteoclasti. L’osso diventa più denso ma meno dinamico. La capacità di guarigione dopo un trauma chirurgico diminuisce. L’inserimento implantare crea microfratture che, potenzialmente, guariscono con maggiori difficoltà.
I Dati della Letteratura 2025
Lo studio di Barone et al. pubblicato il 17 dicembre 2025 fornisce numeri precisi.
L’antibiotico più utilizzato è l’amoxicillina-clavulanato (augmentin), presente nel 38,1% dei protocolli analizzati. L’amoxicillina da sola compare nel 23,8% dei casi. La combinazione di amoxicillina o amoxicillina-clavulanato con metronidazolo viene usata nel 19% dei protocolli.
La durata mediana totale della terapia antibiotica è di 7 giorni.
Il dato più rilevante riguarda i pazienti ad alto rischio (oncologici, con antiriassorbitivi ad alte dosi). Ogni giorno aggiuntivo di terapia antibiotica riduce del 14% il rischio di MRONJ. Nei pazienti a basso rischio questo effetto protettivo non emerge.
Il rischio di MRONJ nei pazienti ad alto dosaggio è quasi tre volte superiore rispetto ai pazienti a basso dosaggio.
Questo dato deriva dalla meta-analisi di 16 studi che confrontano direttamente le due popolazioni. I pazienti ad alto rischio hanno ricevuto bifosfonati per via endovenosa o denosumab 120mg ogni 4 settimane per patologie oncologiche.
I pazienti a basso rischio hanno assunto bifosfonati orali o denosumab 60mg ogni 6 mesi per osteoporosi.
La Scelta dell’Antibiotico
Gli agenti beta-lattamici dominano i protocolli. L’amoxicillina-clavulanato offre uno spettro adeguato contro i batteri gram-positivi e gram-negativi. L’aggiunta dell’inibitore delle beta-lattamasi amplia la copertura contro i ceppi produttori di enzimi che degraderebbero la sola amoxicillina.
Il dosaggio standard è 1 grammo due volte al giorno. Questo regime garantisce concentrazioni plasmatiche adeguate. L’intervallo di 12 ore tra le dosi riduce il carico di acido clavulanico rispetto a un regime ogni 8 ore, diminuendo gli effetti gastrointestinali e migliorando la compliance.
L’associazione con metronidazolo potenzia l’azione contro gli anaerobi. Gli Actinomyces e i Bacteroidetes sono sensibili a questa combinazione. Il dosaggio varia tra 250mg e 500mg due o tre volte al giorno. La dose più alta di 500mg tre volte al giorno ha mostrato efficacia superiore contro i parodontopatogeni nelle infezioni miste, simili a quelle che caratterizzano le lesioni da MRONJ.
Per i pazienti allergici alle penicilline, la clindamicina. La clindamicina penetra bene nell’osso e mantiene uno spettro adeguato contro i gram-positivi e molti anaerobi. Alcuni protocolli riportano anche l’uso di azitromicina o claritromicina, ma i dati sono limitati.
Il Timing dell’Antibiotico
La profilassi pre- e peri-operatoria serve a garantire concentrazioni tissutali adeguate al momento dell’incisione. La dose va somministrata 1-2 ore prima della chirurgia. Alcuni protocolli iniziano 24 ore prima, soprattutto nei pazienti ad alto rischio. L’evidenza non mostra differenze significative tra questi approcci per i pazienti con osteoporosi.
La terapia post-operatoria continua per 5-7 giorni nei pazienti a basso rischio. Questo periodo copre la fase critica della guarigione iniziale, quando il rischio di colonizzazione batterica è maggiore.
Nei pazienti ad alto rischio oncologico, la durata si estende a 7-14 giorni. Alcuni studi prolungano la terapia fino a completa guarigione mucosa, ma questo approccio manca di standardizzazione.
Un protocollo endovenoso può essere considerato nei casi complessi. L’ampicillina-sulbactam 1,5g tre volte al giorno per via endovenosa è stata utilizzata in diversi studi. Questi regimi sono riservati ai pazienti ad altissimo rischio o quando la via orale è controindicata.
I Limiti della Monoterapia
L’antibiotico da solo non basta. La letteratura è chiara. La profilassi farmacologica si integra con la tecnica chirurgica. Il lembo mucoperiosteo ben disegnato garantisce vascolarizzazione adeguata. La base larga del lembo preserva il flusso sanguigno. Lo scollamento atraumatico limita il danno tissutale.
La chiusura primaria senza tensione protegge il sito chirurgico. L’osteoplastica delle creste ossee taglienti elimina spicole che potrebbero perforare la mucosa. La regolarizzazione dei margini ossei favorisce l’apposizione dei tessuti molli. Questi passaggi tecnici riducono il rischio meccanico di esposizione ossea.
In questi pazienti è bene, di conseguenza e in via precauzionale, limitare anche le nostre tecniche di espansione osteo-mucosa o ottenere, comunque, una chiusura per prima intenzione della ferita.
L’igiene orale perioperatoria è fondamentale. Gli sciacqui con clorexidina 0,12-0,20% nel pre-operatorio aiutano. Il controllo della placca batterica riduce la carica microbica locale. L’antisepsi chimica integra la profilassi antibiotica sistemica.
Come già discusso nel post sugli antibiotici in implantologia, l’uso indiscriminato di antibiotici in pazienti sani non è giustificato. Ma i pazienti con terapia antirissorbitiva sono pazienti particolari. Hanno un rischio aumentato di complicanze. La profilassi antibiotica in questi casi non è optional.
Protocollo Alto Rischio vs Basso Rischio
I pazienti con osteoporosi in terapia orale con bifosfonati o con denosumab 60mg ogni 6 mesi rientrano nella categoria a basso rischio. Per questi pazienti il protocollo standard prevede amoxicillina-clavulanato 1g due volte al giorno. La terapia inizia 1-2 ore prima della chirurgia con una dose di carico. Continua per 5-7 giorni dopo l’intervento.
Se esiste una controindicazione alle penicilline, si usa clindamicina (DALACIN C 300 mg capsule) per lo stesso periodo. L’alternativa con azitromicina 500mg una volta al giorno per 3 giorni ha meno evidenze a supporto.
I pazienti oncologici in terapia con bifosfonati endovenosi o denosumab 120mg ogni 4 settimane costituiscono la categoria ad alto rischio. Qui il protocollo si modifica. L’amoxicillina-clavulanato 1g due volte al giorno si associa a metronidazolo 500mg due o tre volte al giorno. La terapia inizia 24-48 ore prima dell’intervento. Prosegue per 7-14 giorni dopo la chirurgia. In caso di segni di infezione, si prolunga fino a guarigione completa della mucosa.
Fattori che Modificano il Protocollo
L’età del paziente influenza la farmacocinetica. Gli anziani hanno spesso una funzione renale ridotta. La clearance della creatinina diminuisce fisiologicamente. I farmaci a eliminazione renale, come i beta-lattamici, possono accumularsi. Non serve aggiustare la dose per insufficienza renale lieve-moderata, ma nei casi severi la riduzione del dosaggio è necessaria.
Il diabete mellito complica il quadro. I pazienti diabetici hanno un rischio maggiore di infezioni. La guarigione è rallentata. Il controllo glicemico preoperatorio è essenziale. Se l’emoglobina glicata supera 8%, è prudente rimandare la chirurgia elettiva. In questi pazienti il protocollo antibiotico dovrebbe seguire le indicazioni per l’alto rischio anche se la terapia antirissorbitiva è a basso dosaggio.
Il fumo riduce la vascolarizzazione. I fumatori hanno più complicanze implantari. L’associazione fumo più terapia antirissorbitiva amplifica il rischio. La sospensione del fumo almeno due settimane prima e quattro settimane dopo la chirurgia è raccomandata. Se il paziente non può o non vuole smettere, un protocollo antibiotico più aggressivo è giustificato.
Le terapie croniche con corticosteroidi sopprimono la risposta immunitaria. In questi pazienti la profilassi antibiotica segue il protocollo per alto rischio indipendentemente dalla dose di antirissorbitivi.
Cosa Dice il Consensus 2025
L’International Task Force on Osteonecrosis of the Jaw ha pubblicato a maggio 2025 un consensus statement basato su revisione sistematica e meta-analisi. Il documento non specifica un protocollo antibiotico standard ma sottolinea che la profilassi è raccomandata nei pazienti con terapia antirissorbitiva.
Il consensus conferma che non serve sospendere i farmaci antiriassorbitivi prima degli impianti nei pazienti con osteoporosi. Il rischio di MRONJ è molto basso, tra 0.01% e 0.03%. Il rischio di fratture vertebrali da sospensione della terapia supera il beneficio teorico della drug holiday.
Il documento evidenzia che nei pazienti oncologici il rischio sale a 2-5%, quindi 100-500 volte superiore. In questa popolazione la profilassi antibiotica aggressiva è giustificata. La durata della terapia dovrebbe essere almeno di 7 giorni, con possibile estensione fino a 14 giorni nei casi complessi.
Resistenza Antibiotica e Scelte Razionali
L’uso di antibiotici ha un costo. La pressione selettiva genera resistenze. I batteri evolvono meccanismi di difesa. L’equilibrio tra protezione del paziente e stewardship antimicrobica è delicato.
Gli studi sui campioni di MRONJ mostrano sensibilità conservata agli agenti beta-lattamici con inibitori delle beta-lattamasi. Le resistenze agli Actinomyces e ai Bacteroidetes rimangono basse. La combinazione con metronidazolo mantiene efficacia anche quando emergono ceppi resistenti alla sola amoxicillina.
La durata limitata a 7 giorni nei pazienti a basso rischio minimizza l’impatto ecologico. L’estensione oltre 14 giorni dovrebbe essere riservata ai casi con evidenza obiettiva di infezione, non come routine. I protocolli che prevedono antibiotici fino a guarigione mucosa completa non hanno dimostrato superiorità e aumentano il rischio di resistenze.
La ricerca su nuovi antibiotici procede. La lariocidina, un peptide lasso con meccanismo d’azione innovativo, mostra attività contro batteri gram-positivi e gram-negativi con bassa propensione a generare resistenze. Molecole come questa potrebbero in futuro offrire alternative quando i beta-lattamici non sono più efficaci.
Il Caso Clinico Guida la Scelta
La medicina non è un algoritmo. Il protocollo fornisce la base. Il giudizio clinico adatta la terapia al paziente. Una donna di 65 anni con osteoporosi, in terapia con alendronato orale da 3 anni, senza altri fattori di rischio, riceve il protocollo standard. Amoxicillina-clavulanato 1g due volte al giorno per 7 giorni totali, inizio 2 ore prima della chirurgia.
Un uomo di 58 anni con mieloma multiplo, in terapia con zoledronato endovenoso da 18 mesi, diabete tipo 2 con HbA1c 7,8%, necessita di approccio più aggressivo. Amoxicillina-clavulanato 1g due volte al giorno più metronidazolo 500mg tre volte al giorno. Inizio 48 ore prima della chirurgia. Continuazione per 10-14 giorni. Controllo clinico a 7 giorni per valutare la guarigione.
Una donna di 72 anni con carcinoma mammario metastatico, denosumab 120mg mensile, allergia documentata alle penicilline, fumatore attivo. Qui il protocollo diventa clindamicina tre volte al giorno più metronidazolo 400mg tre volte al giorno. Durata 14 giorni. Richiesta di sospensione del fumo almeno 2 settimane prima. Se non smette, valutare se procedere o rimandare.
Conclusione
La profilassi antibiotica nei pazienti con terapia antiriassorbitiva che ricevono impianti dentali ha una base razionale solida. I dati del 2025 confermano che la durata della terapia influenza il rischio di MRONJ nei pazienti ad alto rischio. Ogni giorno di antibiotico riduce del 14% la probabilità di osteonecrosi.
Il protocollo standard con amoxicillina-clavulanato 1g due volte al giorno per 7 giorni funziona nei pazienti con osteoporosi. L’aggiunta di metronidazolo e l’estensione a 7-14 giorni sono necessarie nei pazienti oncologici. La tecnica chirurgica atraumatica e l’igiene orale perioperatoria completano la prevenzione.
Non esiste il protocollo perfetto. Esiste il protocollo adeguato al paziente che abbiamo di fronte. La letteratura ci dà gli strumenti. Il giudizio clinico li applica.
Domande Frequenti (FAQ)
Quale antibiotico devo usare per un paziente con osteoporosi in terapia orale con bifosfonati?
Il protocollo standard prevede amoxicillina-clavulanato 1g due volte al giorno. Inizi la terapia 1-2 ore prima della chirurgia con una dose di carico e continui per 5-7 giorni dopo l’intervento. Questo regime garantisce concentrazioni adeguate contro i batteri coinvolti nelle infezioni odontogene e ha mostrato efficacia nella prevenzione della MRONJ nei pazienti a basso rischio.
Quando devo aggiungere il metronidazolo all’amoxicillina-clavulanato?
L’aggiunta di metronidazolo è raccomandata nei pazienti ad alto rischio: quelli in terapia oncologica con bifosfonati endovenosi o denosumab 120mg mensile. Il dosaggio è 500mg due o tre volte al giorno in associazione all’amoxicillina-clavulanato. La combinazione potenzia l’azione contro gli anaerobi, in particolare Actinomyces e Bacteroidetes, che colonizzano le lesioni da MRONJ.
Per quanto tempo devo somministrare gli antibiotici?
Nei pazienti a basso rischio (osteoporosi con terapia orale) la durata totale è 5-7 giorni. Nei pazienti ad alto rischio (oncologici con terapia endovenosa) la durata si estende a 7-14 giorni. I dati del 2025 mostrano che nei pazienti ad alto rischio ogni giorno aggiuntivo di terapia riduce del 14% il rischio di MRONJ. Non prolungare oltre 14 giorni in assenza di infezione documentata.
Cosa prescrivo se il paziente è allergico alle penicilline?
La clindamicina rappresenta l’alternativa di prima scelta. Il dosaggio è 600mg tre volte al giorno per 7 giorni nei pazienti a basso rischio. Nei pazienti ad alto rischio associ metronidazolo 400-500mg tre volte al giorno ed estendi la durata a 7-14 giorni. La clindamicina penetra bene nell’osso e mantiene attività contro gram-positivi e molti anaerobi.
Il diabete modifica il protocollo antibiotico?
Sì. I pazienti diabetici hanno un rischio maggiore di infezioni e guarigione rallentata. Anche se la terapia antirissorbitiva è a basso dosaggio per osteoporosi, il protocollo antibiotico dovrebbe seguire le indicazioni per l’alto rischio: amoxicillina-clavulanato più metronidazolo per 7-10 giorni. Verifica il controllo glicemico preoperatorio. Se l’HbA1c supera 8%, considera di rimandare la chirurgia elettiva.
Riferimenti Principali:
- Barone S, Antonelli A, Madonna A, et al. Antibiotic Prophylaxis and Postoperative Therapy in Tooth Extractions for Patients at Risk of MRONJ: A Scoping Review. Antibiotics. 2025;14(12):1279.
- Ali DS, Khan AA, Morrison A, et al. Antiresorptive Therapy to Reduce Fracture Risk and Effects on Dental Implant Outcomes in Patients With Osteoporosis: A Systematic Review and Osteonecrosis of the Jaw Taskforce Consensus Statement. Endocrine Practice. 2025;31:686-698.
- Dental implants in patients treated with antiresorptive medication – a systematic literature review. International Journal of Implant Dentistry. 2016;2:9.
