Sommario Rapido | Quick Summary
Sommario
L’espansione ossea con osteotomi rappresenta una tecnica chirurgica conservativa per l’inserimento di impianti in creste ossee riassorbite. Questa metodica, sviluppata negli anni ’80, utilizza strumenti manuali conici per espandere progressivamente l’osso senza asportazione di tessuto. La tecnica sfrutta le proprietà viscoelastiche dell’osso e induce una compressione laterale che può migliorare la stabilità primaria dell’impianto. Rispetto alle procedure di rigenerazione ossea guidata, l’espansione con osteotomi presenta vantaggi in termini di invasività, tempi chirurgici e costi. L’articolo analizza i principi biomeccanici, le indicazioni cliniche, i protocolli operativi e i risultati a lungo termine documentati nella letteratura scientifica.
Summary
Bone expansion with osteotomes represents a conservative surgical technique for implant placement in resorbed alveolar ridges. This method, developed in the 1980s, uses manual conical instruments to progressively expand bone without tissue removal. The technique exploits the viscoelastic properties of bone and induces lateral compression that can improve implant primary stability. Compared to guided bone regeneration procedures, osteotome expansion offers advantages in terms of invasiveness, surgical time and costs. This article examines the biomechanical principles, clinical indications, operative protocols and long-term outcomes documented in the scientific literature.
Nel 1997 tre gruppi di ricerca, lavorando separatamente, identificarono la stessa molecola. Oggi è conosciuta, universalmente, come “RANKL”(Receptor Activator of Nuclear Factor κB Ligand). Quella scoperta cambiò la conoscenza del metabolismo osseo, e non solo questa.
Il RANKL è una citochina. È una molecola che appartiene alla famiglia del TNF (tumor necrosis factor). Gli osteoblasti la producono internamente e la espongono sulla propria membrana cellulare. Inoltre, sempre i nostri cari osteoblasti, la rilasciano nella matrice extracellulare (ECM) circostante. Si lega al recettore RANK sulla superficie dei precursori degli osteoclasti (monociti). Innesca la loro maturazione. Gli osteoclasti maturi, poi, riassorbono l’osso (la prima fase del rimodellamento osseo, della guarigione ossea).
Sembra semplice. Ed effettivamente la funzione, a livello del metabolismo osseo, è chiara. Tuttavia, il RANKL non si limita a questa funzione relativa all’equilibrio dello scheletro. Parla anche e molto al sistema immunitario. E questo assume un ruolo chiave in molti meccanismi immunologici, tra i quali la sorveglianza tumorale.
Le molecole e i recettori del sistema
I tre protagonisti di questo sistema sono i seguenti. RANKL è il ligando. Lo producono osteoblasti (vedi sopra), Cellule Staminali Mesenchimali (MSC), e linfociti T attivati. Si trova sulla membrana cellulare di queste cellule o rilasciato in forma solubile nella matrice extracellulare (ECM) circostante. RANK (Receptor Activator of Nuclear Factor κ B) è il recettore. Si trova sui precursori osteoclastici (monociti), sugli osteoclasti maturi, sulle cellule dendritiche del sistema immunitario. OPG (osteoprotegerina) è il regolatore negativo.
Si tratta di un recettore-esca che cattura il RANKL prima che raggiunga RANK. Lo neutralizza. Il rapporto tra RANKL e OPG decide localmente il destino dell’osso. Prevale RANKL: riassorbimento. Prevale OPG: conservazione. Il calcitriolo aumenta RANKL. Il paratormone ottiene lo stesso effetto. Gli estrogeni aumentano OPG. L’immobilità sposta l’equilibrio verso il catabolismo. Il carico meccanico lo riporta verso l’anabolismo (secondo la legge di Wolff).
L’osso incontra l’immunità
Gli immunologi conoscevano già il RANKL. Lo chiamavano TRANCE (TNF-Related Activation-Induced Cytokine). L’avevano trovato sui linfociti T attivati. Serviva a sostenere il lavoro delle cellule dendritiche immunitarie.
Le cellule dendritiche sono dei “bodyguard” essenziali del sistema immunitario. Pattugliano fisicamente i tessuti. Catturano antigeni. Migrano verso i linfonodi. Presentano quegli antigeni ai linfociti T e B. Innescano la risposta immunitaria specifica verso molecole esterne.
Questo meccanismo è alla base dell’immunoterapia oncologica. Le cellule dendritiche hanno il recettore RANK sulla superficie. Quando un linfocita T le incontra, il suo RANKL di membrana attiva le cellule dendritiche e potenzia la presentazione antigenica.
Ecco il punto critico: l’attivazione immunitaria influenza anche l’osso circostante. I linfociti T attivati, inevitabilmente producono RANKL in eccesso rispetto a quanto sarebbe necessario solo per il mantenimento dell’equilibrio osseo. Per esempio, nell’artrite reumatoide, i linfociti T raggiungono e infiltrano le articolazioni. Il loro RANKL fa ciò che sa fare meglio: stimola gli osteoclasti. La consequenza è che l’osso si erode indipendentemente dal suo normale equilibrio di riassorbimento-deposizione. Questo spiega perché le malattie autoimmuni si associano alla perdita ossea.
Il versante oscuro: tumori e immunosoppressione
Il RANKL regola anche la tolleranza immunologica (https://it.wikipedia.org/wiki/Tolleranza_immunologica). Nel timo il RANKL è parte del meccanismo che regola lo sviluppo delle cellule epiteliali midollari. Tali cellule insegnano ai linfociti T a distinguere il self dal non-self.
I linfociti T regolatori producono RANK. Il RANKL ne modula l’espansione e la funzione soppressiva. Nel microambiente tumorale questo diventa un problema. Le cellule neoplastiche sono in grado di produrre RANKL. Così reclutano i linfociti T regolatori e inibiscono le cellule dendritiche. Creano un micro-ambiente immunosoppressivo. Il tumore usa una via fisiologica (RANK/RANKL) per mascherarsi e sfuggire alla sorveglianza immunitaria.
Le cellule NK e lo scudo piastrinico
Le cellule Natural Killer (https://it.wikipedia.org/wiki/Linfocita_NK) non hanno bisogno di sensibilizzazione. Hanno la capacità innata di riconoscere le cellule trasformate e le eliminano. Anche le NK producono RANK e lo esprimono sulla membrana. Nel 2019 si è scoperto un meccanismo inatteso. Le piastrine, a contatto con cellule tumorali circolanti, aumentano la produzione di RANKL. Quel RANKL si lega a RANK sulle NK.
E, in tal modo, inibisce queste preziose cellule difensive. Le cellule tumorali si circondano di piastrine come di uno scudo e sfruttano questo meccanismo immunosoppressivo.
Il denosumab (Prolia, Xgeva)—anticorpo anti-RANKL usato per osteoporosi e metastasi ossee—può rimuovere quello scudo. Blocca il RANKL piastrinico. Riattiva le NK. Un farmaco nato per l’osteoporosi ha applicazioni oncologiche.
Cosa significa per l’odontoiatra
Il sistema RANK/RANKL/OPG governa il rimodellamento delle ossa mascellari. Ogni estrazione. Ogni impianto. Ogni movimento ortodontico. Tutto passa attraverso questa triade.
Il paziente in terapia con denosumab ha un turnover osseo ridotto. L’osteoclastogenesi è bloccata. Il rischio di osteonecrosi dei mascellari dopo procedure invasive aumenta, ma solo con i dosaggi oncologici e non per quelli usati per trattare l’osteoporosi.
C’è di più. La parodontite è una malattia infiammatoria cronica. I linfociti T infiltrano i tessuti parodontali. Producono RANKL e lo esprimono sulla membrana cellulare. Il riassorbimento dell’osso alveolare non dipende solo dai batteri. Dipende dalla risposta immunitaria disregolata. L’infiammazione parodontale cronica mantiene attivo il sistema RANKL. Le conseguenze si propagano oltre la bocca e contribuiscono all’infiammazione sistemica costante di basso grado che accompagna molte patologie croniche.
Conclusione
Il sistema RANK/RANKL/OPG è il cuore dell’osteoimmunologia. Le stesse molecole controllano l’osso e l’immunità. Gli stessi segnali regolano il rimodellamento scheletrico e la sorveglianza antitumorale. Un farmaco per l’osteoporosi può influenzare la progressione di un tumore. L’infiammazione parodontale può causare perdita ossea sistemica. Il paziente non è una somma di organi separati. È un sistema integrato.
Come dice Santiago ne Il Vecchio e il Mare di Hemingway, “Il mare è sempre lo stesso, eppure sempre diverso”.
Così il corpo umano. Le molecole sono le stesse. Il loro linguaggio cambia secondo il contesto. Comprendere questa duplice natura è il primo passo per usare queste conoscenze a beneficio del paziente.
FAQ
Cos’è il sistema RANK/RANKL/OPG e quale ruolo svolge nel metabolismo osseo e nel sistema immunitario?
Il sistema RANK/RANKL/OPG è un complesso di molecole che regola il rimodellamento osseo e ha un ruolo importante anche nel sistema immunitario. RANKL, prodotto dagli osteoblasti e altri cellule, stimola la maturazione degli osteoclasti, mentre OPG agisce come regolatore negativo, catturando RANKL e prevenendo il riassorbimento osseo.
Come influisce il sistema RANK/RANKL/OPG sulla salute delle ossa nel contesto delle malattie autoimmuni e tumorali?
Nel contesto delle malattie autoimmuni, il sistema RANK/RANKL può essere iperattivo, portando all’eccessivo riassorbimento osseo e alla perdita di massa ossea, come avviene nell’artrite reumatoide. Nei tumori, le cellule neoplastiche producono RANKL per creare un ambiente immunosoppressivo e favorire la progressione tumorale.
Qual è il ruolo delle cellule dendritiche e dei linfociti T nell’attivazione del sistema immunitario e nel rimodellamento osseo?
Le cellule dendritiche, che esprimono RANK, vengono attivate dal RANKL dei linfociti T per potenziare la presentazione degli antigeni e la risposta immunitaria. I linfociti T attivati producono RANKL che, oltre a scatenare risposte immunitarie, stimola anche il riassorbimento osseo attraverso la maturazione degli osteoclasti.
In che modo le piastrine e le cellule Natural Killer (NK) interagiscono nel meccanismo di difesa contro le cellule tumorali?
Le piastrine, a contatto con cellule tumorali circolanti, aumentano la produzione di RANKL che, legandosi a RANK sulle cellule NK, inibisce le NK, ostacolando la risposta immunitaria e favorendo così l’immunosoppressione e la crescita tumorale.
Quali impatti ha la terapia con denosumab sulla salute orale e sul sistema scheletrico, e perché gli odontoiatri devono conoscerne gli effetti?
Il denosumab, un anticorpo anti-RANKL, riduce il turnover osseo e può aumentare il rischio di osteonecrosi dei mascellari dopo procedure invasive, ma specificatamente ai dosaggi oncologici. Gli odontoiatri devono conoscerne gli effetti perché le alterazioni nel sistema RANK/RANKL/OPG influenzano il rimodellamento osseo, importante per ogni intervento odontoiatrico e per la salute parodontale.
Bibliografia
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