E non lo sai nemmeno
Lascia che ti faccia una domanda scomoda: quante volte hai posizionato un impianto dentale cercando “quella sensazione” di stabilità, convinto di stare facendo la cosa giusta? E quante volte ti è venuto il dubbio che quella forza potesse causare una “necrosi da compressione” dell’osso?
La verità che nessuno ha il coraggio di dirti: gli impianti passivi non esistono. Perché un impianto sia stabile è indispensabile che comprima l’osso..
È una favola che l’industria e molti opinion leader hanno raccontato per anni, e che noi abbiamo bevuto senza fare domande.
Rientra tra quelle certezze granitiche su cui basiamo le nostre scelte cliniche quotidiane nell’implantologia dentale, che spesso hanno fondamenta di sabbia. I concetti degli opinion-leader di una volta sono molto importanti, ma non sono, necessariamente, verità scientifica.
Ti sembra impossibile? Continua a leggere, perché sto per smontare pezzo per pezzo alcune delle convinzioni più radicate dell’implantologia moderna. E ti avverto: quello che scoprirai potrebbe farti rivedere tutto quello che credevi di sapere sulla stabilità primaria degli impianti dentali.
Dalla ricerca scientifica alla pratica clinica
Ho trovato un articolo bellissimo di Nikos Mattheos che mi ha dato ulteriori conferme su temi a me molto cari.
L’ho riadattato per condividere con te concetti che dovrebbero cambiare il modo in cui pensiamo agli impianti dentali.
Il blog completo di Nikos Mattheos lo trovi qui: https://mattheos.net/
La compressione ossea negli impianti dentali: necessaria, non opzionale
Parliamoci chiaro: ogni volta che un impianto dentale è clinicamente stabile dopo il posizionamento, sta comprimendo l’osso da qualche parte.
Non c’è via di fuga. È fisica di base, quella che insegnavano al liceo ma che abbiamo dimenticato appena usciti dall’aula. L’attrito statico, quello che ci dà la cosiddetta “stabilità primaria”, non può esistere senza una forza che agisce tra due superfici contigue. Nel nostro caso, questa forza è la compressione ossea.
Quindi, quando qualcuno ti racconta che il suo impianto non comprime l’osso perché ha poche filettature, sta semplicemente spostando la compressione sul corpo dell’impianto. Non la sta eliminando, perché… …non può!
Se riuscisse davvero ad eliminare la compressione, il suo impianto ruoterebbe nell’osteotomia, come una vite spanata. Dobbiamo smettere di accettare simili sciocchezze!
Eppure per anni abbiamo classificato gli impianti dentali in “aggressivi” e “passivi” basandoci principalmente sull’aspetto delle filettature. È come giudicare un libro dalla copertina.
Un errore concettuale così grossolano che fa quasi tenerezza, se non fosse che su questo errore abbiamo costruito protocolli clinici e preso decisioni che hanno impattato i nostri pazienti. Se ancora credi che gli impianti lisci siano migliori, è il momento di rivedere questa convinzione.
Studi istologici sull’osteointegrazione: la verità che hai sempre letto male
Ora arriviamo al pezzo forte. Ricordi quegli studi storici del team di Göteborg? Quelli con le bellissime immagini istologiche che mostravano il riassorbimento osseo in corrispondenza delle filettature al quarto giorno?
Certo che li ricordi. Sono gli studi che hanno terrorizzato intere generazioni di implantologi facendoli fuggire dagli impianti con filettature pronunciate.
Ma ecco cosa nessuno ti ha mai spiegato veramente: mentre tutti si concentravano ossessivamente sul riassorbimento in corrispondenza delle filettature, nelle camere di non contatto stava succedendo qualcosa di straordinario.
Osso nuovo che si formava sulla superficie implantare dove prima c’era solo coagulo. Questo fenomeno, che oggi chiamiamo osteogenesi da contatto, dipende fortemente dall’interazione tra sangue e superficie del titanio nei primi minuti dopo l’inserimento dell’impianto dentale.
Il messaggio completo era chiaro: sì, la compressione causa riassorbimento localizzato, ma contemporaneamente nelle di non contatto si forma osso nuovo.
È un processo dinamico, complesso, che non può essere ridotto al mantra semplicistico compressione = male. Eppure questo è esattamente quello che è successo.
Abbiamo preso metà della verità e ci abbiamo costruito sopra un dogma. E abbiamo dimenticato che la competizione tra osteoblasti e miofibroblasti nella fase iniziale determina se avremo osteointegrazione o fibrointegrazione.
Il grafico sulla stabilità primaria e secondaria: speculazione o scienza?
E adesso il colpo di grazia.
Sai quel grafico iconico che mostra come la stabilità primaria decresce progressivamente mentre aumenta quella secondaria, con quella famosa “valle di instabilità” nel mezzo? Quello che tutti abbiamo usato per spiegare perché non caricare immediatamente gli impianti?
Questa curva è pura speculazione. Non è mai stata dimostrata clinicamente. Mai.
È stata estrapolata da interpretazioni di studi istologici sul contatto osso-impianto, ma il salto logico da “percentuale di BIC” a “stabilità clinica effettiva” non è mai stato validato.
Potrebbe corrispondere alla realtà. Potrebbe essere falsa. Potrebbe essere molto più complessa di così. La realtà è che non lo sappiamo. Quello che sappiamo è che fattori metabolici come la vitamina D3 influenzano significativamente l’osteointegrazione, ma questo non compare in nessun grafico tradizionale.
Eppure quella curva è diventata un pilastro dell’insegnamento implantologico mondiale.
Stabilità d’attrito: il concetto che cambia tutto nell’implantologia
Chiamiamola col suo vero nome: stabilità d’attrito. Non “primaria”, non “iniziale”, non “meccanica”. Attrito.
Perché è esattamente questo che è. E l’attrito dipende da quanto forte premi due superfici insieme. Nel nostro caso, da quanta forza la superficie dell’impianto esercita sulla superficie ossea.
Questo cambio terminologico non è pedanteria accademica. È chiarezza concettuale che porta a decisioni cliniche migliori nell’implantologia dentale.
Perché se capisci che stai cercando attrito, capisci anche che devi comprimere l’osso da qualche parte. E allora smetti di cercare l’impianto magico che non comprime, e inizi a ragionare su dove e quanto vuoi comprimere in base al caso specifico.
Le filettature comprimono in punti precisi. L’effetto cuneo distribuisce la compressione su superfici più ampie.
Non c’è un metodo giusto e uno sbagliato in assoluto. Ci sono scelte diverse per situazioni diverse. Ma per fare queste scelte devi prima liberarti dai dogmi. E magari considerare che esistono alternative alla compressione eccessiva attraverso tecniche di espansione controllata.
Maschiatura degli impianti: miti e realtà
E già che ci siamo, sfatiamo anche il mito della maschiatura come tecnica per “ridurre la compressione”.
La maschiatura riduce il torque d’inserzione, questo è vero. Ma non riduce la compressione ossea complessiva. Semplicemente anticipa la compressione, la fa avvenire con lo strumento di maschiatura invece che con l’impianto.
L’osso viene comunque spinto, deformato, in parte microfratturato. Quando poi arriva l’impianto, trova un letto già preparato con meno resistenza, quindi gira più facilmente. Ma la compressione c’è stata tutta. È solo che tu non l’hai “sentita” nelle dita durante l’inserimento finale.
Questa distinzione è fondamentale perché molti colleghi usano la maschiatura pensando di essere più conservativi, quando in realtà stanno semplicemente modificando il timing della compressione senza cambiarne l’entità.
Implantologia basata sull’evidenza: oltre i dogmi
Potresti chiederti perché mi prendo la briga di smontare certezze consolidate e metterti di fronte a verità scomode.
La risposta è semplice: perché l’implantologia dentale merita di meglio. Merita clinici che pensano, che mettono in discussione, che non accettano passivamente quello che gli viene raccontato.
Ogni volta che posiziono un impianto, so che sto comprimendo l’osso. So che questa compressione creerà zone di riassorbimento temporaneo. So anche che nelle zone giuste si formerà osso nuovo.
E so che il risultato finale dipenderà dall’equilibrio dinamico tra questi processi, influenzato dal design implantare, dalla superficie, dal protocollo chirurgico e dalle caratteristiche dell’osso del paziente. Dopo l’osteointegrazione, poi, avverrà anche l’osteopercezione, il processo attraverso cui il paziente impara a “sentire” nuovamente attraverso l’osso.
Questa consapevolezza non mi rende più bravo tecnicamente. Ma mi rende più onesto intellettualmente. E in una professione dove le mode cambiano ogni cinque anni ma i principi fisici rimangono immutabili, l’onestà intellettuale vale più di qualsiasi tecnica alla moda.
Il futuro dell’implantologia
…è nei protocolli personalizzati
La verità è che siamo solo all’inizio.
L’interazione tra protocollo di osteotomia, design implantare, superficie e caratteristiche ossee è un territorio ancora largamente inesplorato.
Abbiamo semplificato troppo, per troppo tempo. E ora è arrivato il momento di tornare alla complessità, di fare pace con il fatto che le risposte facili di solito sono anche quelle sbagliate.
Nei prossimi articoli continuerò a scavare.
A mettere in discussione. A proporti una visione dell’implantologia che non si accontenta delle verità preconfezionate.
Parleremo di come questi concetti si traducono in scelte cliniche concrete, di quali implicazioni hanno sul timing di carico, di come personalizzare davvero i protocolli invece di seguire ricette standardizzate.
Ma soprattutto continuerò a dirti quello che altri non hanno il coraggio di dire.
Perché tu meriti di sapere. E i tuoi pazienti meritano di essere trattati da qualcuno che ragiona con la propria testa.
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Articolo liberamente ispirato al lavoro “From Friction Stability to Osseointegration and all things in-between” pubblicato su Mattheos.net. Un ringraziamento agli autori per aver stimolato queste riflessioni critiche sulla meccanica implantare.
