Ascesso Dentale: Periapicale o Parodontale? Cause, Rischi e Quando Serve il Chirurgo

Due ascessi, due storie diverse

Quando un paziente arriva con la guancia gonfia e dolore pulsante, la prima cosa che deve fare l’odontoiatra non è prescrivere un antibiotico. È capire da dove viene l’infezione.

Perché esistono almeno due tipi di ascesso dentale, e trattarli allo stesso modo è un errore clinico.

L’ascesso periapicale nasce dalla polpa del dente. Una carie profonda, un trauma, una vecchia otturazione infiltrata: il nervo muore, i batteri colonizzano i canali radicolari, e l’infezione si fa strada fino all’apice della radice. Il pus si accumula nell’osso periapicale. Il dente è spesso necrotico — non risponde ai test di vitalità.

L’ascesso parodontale nasce dalla tasca gengivale. I batteri della placca penetrano lungo la superficie radicolare, l’essudato purulento si accumula nella parete della tasca, e il tessuto si gonfia rapidamente. Il dente, di solito, è vitale. Il problema non è dentro il dente — è intorno al dente.

La Classificazione 2017 delle malattie parodontali definisce l’ascesso parodontale come una lesione acuta caratterizzata da accumulo localizzato di pus nella parete gengivale della tasca, distruzione rapida dei tessuti e rischio di disseminazione sistemica.

Come si distinguono

Nella pratica clinica, i segni che orientano la diagnosi sono pochi ma decisivi.

Nell’ascesso periapicale: il dente non risponde al test di vitalità (freddo, elettrico). La radiografia mostra una radiotrasparenza all’apice. Il dolore è riferito al dente, sordo e continuo, peggiora con la percussione verticale. La gengiva può essere gonfia nella zona apicale, ma non c’è necessariamente una tasca parodontale profonda.

Nell’ascesso parodontale: il dente risponde al test di vitalità. La radiografia mostra una perdita ossea lungo la radice, non all’apice. Il sondaggio rivela una tasca profonda con suppurazione. Il gonfiore è laterale, nella gengiva marginale. La percussione laterale è più dolorosa di quella verticale.

Poi esiste un terzo scenario — la lesione endo-parodontale — in cui l’infezione coinvolge sia la polpa che il parodonto. È il caso più complesso e con la prognosi peggiore, soprattutto se associato a fratture radicolari o perforazioni.

Perché l’antibiotico da solo non funziona

Una meta-analisi pubblicata su Antibiotics nel 2024 ha dimostrato che i dentisti di tutto il mondo sovra-prescrivono antibiotici nella gestione delle patologie periapicali. Il 47,7% prescrive antibiotici per ascessi con sintomi lievi, dove basterebbe il trattamento endodontico.

Il punto è semplice: l’antibiotico controlla temporaneamente la carica batterica nel sangue e nei tessuti, ma non può raggiungere i batteri all’interno di un canale radicolare necrotico o di una tasca parodontale profonda. Senza rimuovere la causa — terapia canalare, drenaggio, detartrasi — l’infezione recidiva.

Il protocollo corretto, come descritto da Abbott nell’International Endodontic Journal, segue la regola delle 3D: Diagnosi, trattamento Dentale Definitivo, e solo dopo — se necessario — i farmaci (Drugs). In quest’ordine. Non al contrario.

Quando un ascesso diventa un’emergenza

Nella stragrande maggioranza dei casi, l’ascesso dentale è un problema locale gestibile in ambulatorio. Ma in una minoranza di casi — rara, ma documentata — l’infezione sfonda i confini del dente e invade gli spazi fasciali profondi del collo.

A quel punto non siamo più in odontoiatria. Siamo in chirurgia d’urgenza.

Le complicanze gravi di un ascesso odontogeno trascurato comprendono l’angina di Ludwig (infezione bilaterale del pavimento orale che può ostruire le vie aeree), la trombosi della vena giugulare interna, e la mediastinite discendente necrotizzante — l’infezione che dal collo scende nel mediastino attraverso le fasce cervicali.

La mortalità della mediastinite discendente rimane tra il 25 e il 40% anche con trattamento chirurgico aggressivo, drenaggio mediastinico e terapia intensiva.

I fattori di rischio per queste complicanze sono il diabete non controllato, l’immunodepressione, il ritardo nel trattamento, e — paradossalmente — l’uso prolungato di antibiotici senza trattamento odontoiatrico. L’antibiotico maschera i sintomi, il paziente crede di stare meglio, e intanto l’infezione si propaga.

Cosa fare: il percorso corretto

Se hai un ascesso dentale, il percorso è questo.

Primo: vai dal dentista. Non aspettare che passi. Non cercare rimedi casalinghi. Un ascesso non guarisce da solo. Se fistolizza — cioè se compare una bollicina sulla gengiva da cui esce pus — il dolore diminuisce, ma l’infezione resta. La fistola è un segnale d’allarme, non una guarigione.

Secondo: il dentista deve fare una diagnosi differenziale. Test di vitalità, sondaggio parodontale, radiografia. Non basta dire “è un ascesso” — bisogna dire quale ascesso.

Terzo: il trattamento dipende dalla diagnosi. Ascesso periapicale: apertura del dente, drenaggio, terapia canalare. Ascesso parodontale: drenaggio dalla tasca, debridement, eventuale terapia parodontale. Lesione endo-parodontale: approccio combinato.

Quarto: quando il dente non è recuperabile, serve l’estrazione. E quando l’infezione coinvolge i tessuti molli extraorali — gonfiore che si estende al collo, trisma, difficoltà a deglutire, febbre alta — serve un chirurgo orale, non un antibiotico in più.

Antibiotici: quali e quando

L’antibiotico è indicato solo come supporto al trattamento odontoiatrico nei seguenti casi: tumefazione diffusa con coinvolgimento sistemico (febbre, malessere), cellulite in fase di diffusione, paziente immunocompromesso o con comorbidità che aumentano il rischio di disseminazione.

La prima scelta resta l’amoxicillina (o amoxicillina + acido clavulanico nei casi resistenti). In caso di allergia alle penicilline: clindamicina o azitromicina. Il metronidazolo può essere aggiunto per la copertura degli anaerobi stretti.

L’antibiotico non è indicato quando l’ascesso è localizzato, il paziente è sano, e il trattamento odontoiatrico è eseguibile immediatamente. Prescriverlo in questi casi alimenta la resistenza batterica senza beneficio clinico.

Riferimenti

1. Herrera D, Retamal-Valdes B, Alonso B, Feres M. Acute periodontal lesions (periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases) and endo-periodontal lesions. J Periodontol. 2018;89 Suppl 1:S85-S102. DOI
2. Papapanou PN, Sanz M, et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop. J Periodontol. 2018;89 Suppl 1:S173-S182. DOI
3. Abbott PV. Present status and future directions: Managing endodontic emergencies. Int Endod J. 2022;55 Suppl 3:778-803. DOI
4. Méndez-Millán JA, et al. Antibiotic Over-Prescription by Dentists in the Treatment of Apical Periodontitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Antibiotics. 2024;13(4):289. DOI
5. Vieira F, Allen SM, Stocks RMS, Thompson JW. Deep neck infection. Otolaryngol Clin North Am. 2008;41(3):459-483. DOI
6. Singhal P, et al. Optimal surgical management of descending necrotising mediastinitis. Heart Lung Circ. 2008;17(2):124-128. DOI

FAQ

Qual è la differenza tra ascesso periapicale e parodontale?

L’ascesso periapicale origina dalla polpa necrotica del dente e si localizza all’apice radicolare. L’ascesso parodontale origina dalla tasca gengivale e colpisce i tessuti di supporto laterali del dente. La distinzione è fondamentale perché il trattamento è completamente diverso.

Un ascesso dentale può essere pericoloso per la vita?

Sì. Un ascesso non trattato può diffondersi agli spazi fasciali profondi del collo causando angina di Ludwig, trombosi della giugulare, mediastinite o sepsi. La mortalità della mediastinite discendente necrotizzante è ancora del 25-40% anche con trattamento chirurgico.

L’antibiotico da solo cura l’ascesso dentale?

No. L’antibiotico controlla l’infezione ma non elimina la causa. Serve sempre un trattamento odontoiatrico definitivo: terapia canalare per l’ascesso periapicale, drenaggio e terapia parodontale per quello parodontale. Senza trattamento causale, l’ascesso recidiva.

Quando un ascesso dentale richiede il chirurgo orale?

Quando c’è tumefazione extraorale diffusa, trisma, disfagia, febbre alta, coinvolgimento degli spazi fasciali profondi, o quando il dente non è recuperabile e serve l’estrazione con gestione dei tessuti. In questi casi è necessario un chirurgo orale esperto.

Quanto dura un ascesso dentale se non curato?

Un ascesso non curato non guarisce spontaneamente. Può fistolizzare, dando l’illusione di una guarigione perché il dolore diminuisce, ma l’infezione resta attiva e può riacutizzarsi o diffondersi in qualsiasi momento. La fistola è un segnale d’allarme, non una soluzione.

Si può morire per un ascesso dentale?

Raramente, ma sì. La letteratura scientifica documenta casi di decesso per complicanze di ascessi odontogeni non trattati, in particolare per ostruzione delle vie aeree (angina di Ludwig) e mediastinite discendente. I soggetti immunocompromessi e diabetici sono a rischio maggiore.