Il Periostio è importante: Espansione Crestale con e senza Scollamento

Una membrana sottile e tesa

Il periostio è una membrana connettivale fibrosa, densa, vascolarizzata, che avvolge quasi tutte le superfici ossee — tranne le articolari. Due strati lo compongono: uno fibroso esterno, con funzione protettiva e di innervazione, e uno interno detto “strato del cambio”, ricco di cellule progenitrici osteoblastiche (oltreché osteociti), responsabile della crescita in spessore e della riparazione. Con i suoi vasi nutre l’osso. Serve da ancoraggio per legamenti e tendini, per mezzo delle fibre di Sharpey. Si assottiglia con l’età.

Quel foglio sottile deve essere mantenuto in alcune procedure chirurgiche perché fa la differenza tra osso che vive e osso che muore.

Lo studio e la procedura

Nel 2014, Stricker, Fleiner, Stübinger, Schmolzeisen, Dard e Bosshardt hanno pubblicato su Clinical Oral Implants Research uno studio minipigs che ha messo a confronto due approcci alla chirurgia di espansione crestale (che in Germania ha un buon seguito anche grazie ai corsi fatti qualche anno fa da mio padre e dal suo socio Scipioni): il lembo a spessore parziale — dove il periostio resta attaccato all’osso buccale — e il lembo mucoperiosteo a spessore totale — dove il periostio viene sollevato insieme alla mucosa, denudando completamente la superficie ossea.

I numeri dell’articolo

Nel gruppo con periostio preservato grazie al lembo a spessore parziale: tutti i 16 impianti utilizzati si sono osseointegrati. Nessuna perdita. Dopo 12 settimane, l’osso vestibolare è presente a 2 mm (0,21 mm di spessore) e a 4 mm (2,56 mm) dalla connessione implantare.

Nel gruppo senza periostio del lembo a spessore totale: 4 su 16 impianti sono falliti. Dopo 12 settimane, lo spessore osseo buccale era zero (!) a tutti i livelli di misurazione.

La parete buccale non si era semplicemente riassorbita. Era praticamente scomparsa.

Perché succede

Il meccanismo è vascolare. Quando separi il periostio dall’osso, interrompi l’apporto ematico corticale. La parete buccale espansa — già sotto stress meccanico per la dislocazione — perde la sua fonte primaria di nutrimento. Senza sangue, gli osteociti muoiono. Senza osteociti, il rimodellamento osseo si trasforma in riassorbimento puro, senza la fase di deposizione.

Il periostio non è solo un involucro inerte. È un organo vascolare, un serbatoio di cellule osteogeniche, una rete di segnali meccanici che è parte integrante del sistema del connettoma osteocitario. Staccarlo quando non è necessario, presi dalla foga del “vedere il bianco” è come togliere la terra intorno alle radici di un albero e aspettarsi che sopravviva.

Lo stesso principio lo vediamo nel microcircolo osseo: il periostio fornisce fino a un terzo della vascolarizzazione corticale. Tagliare quel terzo, in un osso già espanso e quindi già compromesso meccanicamente, è il colpo di grazia.

La lezione clinica

Lo studio di Stricker conferma quello che l’esperienza clinica di chi fa espansione (e anche parodontologia) suggerisce da tempo: nella chirurgia di espansione crestale, il periostio non è un dettaglio tecnico. È un fattore prognostico essenziale.

Il lembo mucoperiosteo offre visibilità migliore — nessuno lo nega. Ma quella visibilità ha un costo biologico che i dati di Stricker quantificano senza ambiguità: perdita completa della parete buccale a 12 settimane.

Certamente, in altri ambiti e con altre tecniche è necessario esporre la superficie ossea. Ma con le tecniche dei Bonebenders è controindicato.

Il lembo a spessore parziale può sembrare, inizialmente, più difficile. Richiede uno scollamento attento, un controllo tattile maggiore, un’esperienza chirurgica diversa. Ma si tratta solo di fare pratica, con gli strumenti giusti. Ed è chiaro che non si tratta di lasciare “il periostio” (che è uno strato microscopico) sulla superficie ossea, ma una certa quota di connettivo sovraosseo facilmente lavorabile. Ed è questo tessuto che resta attaccato all’osso che permette alla parete buccale di sopravvivere, rivascolarizzarsi, riformarsi.

Nella pratica della nostra tecnica di espansione osteo-mucosa, il periostio è il primo alleato. Non lo scolliamo a tutto spessore. Non denudiamo l’osso se non è strettamente necessario. E i risultati — clinici, non solo sperimentali — lo confermano.

Conclusione

Gli autori chiudono con una frase che vale come principio chirurgico: il trattamento attento e la preservazione del periostio sono di grande importanza per il successo a lungo termine degli impianti posizionati simultaneamente all’espansione crestale.

Non serve aggiungere altro. Il periostio decide tutto.

Bibliografia

Stricker A, Fleiner J, Stübinger S, Schmolzeisen R, Dard M, Bosshardt DD. Bone loss after ridge expansion with or without reflection of the periosteum. Clin Oral Implants Res. 2014;1–8. DOI: 10.1111/clr.12437 · PubMed

FAQ

Cos’è il periostio e perché è importante nell’espansione ossea? Il periostio è la membrana che riveste la superficie esterna dell’osso. Fornisce vascolarizzazione, cellule osteogeniche e fattori di crescita. Quando viene staccato dall’osso durante la chirurgia (lembo mucoperiosteo), la parete ossea espansa perde la sua principale fonte di nutrimento.

Qual è la differenza tra lembo mucoso e lembo mucoperiosteo? Nel lembo mucoso (mucosal flap) si scolla solo la mucosa, lasciando il periostio attaccato all’osso. Nel lembo mucoperiosteo (mucoperiosteal flap) si solleva anche il periostio, denudando completamente la superficie ossea. Lo studio di Stricker et al. ha dimostrato che il primo preserva significativamente più osso.

Quanto osso si perde con lo scollamento a tutto spessore? Nello studio di Stricker et al. (2014), dopo 12 settimane il gruppo con lembo mucoperiosteo aveva perso completamente lo spessore osseo buccale a tutti i livelli di misurazione. Il gruppo con lembo mucoso conservava osso a 2 e 4 mm dalla spalla dell’impianto.

Lo scollamento del periostio aumenta il rischio di fallimento implantare? Sì. Nello studio, 4 impianti su 16 sono stati persi nel gruppo mucoperiosteo, mentre nessun impianto è stato perso nel gruppo con periostio preservato. Tutti gli impianti con periostio intatto erano osseointegrati.