Rialzo di seno crestale post-estrattivo immediato con xenoinnesto eterologo e colla di fibrina

Premessa

C’è un momento, nella chirurgia implantare del settore posteriore mascellare, in cui il clinico si trova davanti a una scelta che deve essere fatta con decisione. Dopo l’estrazione, se un elemento è compromesso, non sempre è possibile inserire un impianto immediato, anche se questa procedura offre innumerevoli vantaggi, di per se. Il seno mascellare è vicino, con il suo pavimento a 1-2 millimetri dalla cresta.

Se l’inserimento immediato dell’impianto non è fattibile, dovremmo sempre pensare in funzione di ciò che verrà e preparare la strada.

La questione è come intervenire nel modo più efficiente, contenendo la morbilità, e rispettando la biologia ossea.

Il rialzo di seno per via crestale (transcrestal sinus floor elevation, tSFE) è una tecnica consolidata che consente di guadagnare altezza ossea verticale attraverso l’approccio alveolare, senza necessità di aprire finestra laterale (grande rialzo). Quando lo si combina con l’estrazione immediata e un innesto eterologo stabilizzato (con colla di fibrina), si ottiene un protocollo molto sicuro in singola seduta che riduce i tempi di trattamento e migliora la compliance del paziente.

Presento qui un caso che illustra questo approccio.

Razionale clinico

Il rialzo transcrestale è stato descritto per la prima volta da Summers nel 1994 con la tecnica osteotomica. Tuttavia, il primo a utilizzarla, molto tempo prima, fu il grandissimo e recentemente scomparso Hilt Tatum. Da allora la procedura si è evoluta con strumentari dedicati che permettono un approccio più controllato e meno traumatico rispetto agli osteotomi tradizionali a percussione e il classico martelletto (anche se questi rimangono validi in altre situazioni).

La revisione sistematica dell’università di Milano (Del Fabbro et al. (2012)) su 3.131 impianti posizionati con tecnica osteotomica ha documentato un tasso di sopravvivenza cumulativo del 95,81% a 5 anni, confermando la predicibilità della procedura anche in creste con altezza residua inferiore a 5 mm (DOI).

Il trial randomizzato bicentrico dell’università di Ferrara, firmato da Farina et al. (2019), ha confrontato tSFE e rialzo laterale (lSFE) con inserimento implantare simultaneo in siti con altezza residua di 3-6 mm: a 12 mesi, la proporzione mediana di superficie implantare a contatto con osso radiopaco era del 100% in entrambi i gruppi (DOI). Gli stessi autori hanno poi mostrato che il decorso post-operatorio del tSFE è significativamente più favorevole in termini di gonfiore, ecchimosi e limitazione funzionale rispetto alla tecnica laterale (DOI). È intuitivo che lo sia.

Lo studio prospettico randomizzato di Zhou et al. (2020), pubblicato su Clinical Oral Implants Research, ha confermato che entrambi gli approcci sono altamente predicibili per RBH (altezza di osso residuo) ≤ 6 mm su un periodo di osservazione di 24 mesi, con il vantaggio che il tSFE raggiunge la stabilità dell’innesto 6 mesi prima del lSFE (DOI).

Scelta del biomateriale

L’innesto eterologo (xenoinnesto di origine bovina deproteinizzato) rappresenta ormai il gold standard come scaffold osteoconducente nel rialzo sinusale. Le sue proprietà — lento riassorbimento, mantenimento volumetrico, architettura trabecolare simile all’osso umano — lo rendono ideale per questa applicazione. Molti colleghi usano con soddisfazione anche il fosfato di calcio, che ha, tuttavia, tempi di riassorbimento rapidi.

La colla di fibrina è stata aggiunta come carrier e stabilizzante del particolato. Lee et al. (2025) hanno dimostrato in un modello sperimentale che la combinazione di DBBM con fibrin glue favorisce una ossificazione precoce nella fase iniziale di guarigione, pur con risultati comparabili ai gruppi di controllo a 12 settimane (DOI). Il vantaggio pratico è immediato: la colla di fibrina trasforma il particolato in una massa coesiva, facilmente manipolabile e resistente al dislocamento durante le manovre di condensazione e inserimento implantare.

La colla di fibrina è usata magistralmente nella GBR dal collega Enzo Foti, che recentemente ha pubblicato un libro sull’argomento per le Edizioni Martina di Bologna.

Noi Bonebenders, nella quasi totalità dei casi, non utilizziamo innesti eterologhi nei rialzi crestali con contemporaneo inserimento implantare (le cosiddette “nuvolette”). Infatti, usiamo gli espansori (vedi sotto) e l’impianto stesso per modificare la struttura ossea esistente, seppur atrofica, e spostiamo la corticale del seno mascellare in senso craniale, stabilizzandola con l’impianto.

Si tratta di un approccio che vuole utilizzare tutta la struttura esistente nei tre piani dello spazio. Viviamo in 3D, non su una radiografia o su un foglio di carta. Spesso, le linee che leggiamo sulle radiografie monodimensionali sono fuorvianti. Il quadro completo è molto diverso.

Nei casi nei quali non è possibile inserire l’impianto, l’eterologo e la colla di fibrina permettono di stabilizzare il rialzo del seno per poter poi rientrare a guarigione avvenuta. A quel punto, la chirurgia di inserimento implantare diventa un gioco da ragazzi.

Strumentario: espansori Kalodon

La preparazione del sito è stata eseguita con espansori ossei Kalodon. Questo strumentario consente un’espansione crestale progressiva e controllata, particolarmente vantaggiosa in osso di tipo III-IV dove la densità ridotta rende la tecnica osteotomica tradizionale a percussione meno prevedibile.

Gli espansori conici filettati offrono diversi vantaggi rispetto agli osteotomi classici: assenza di percussione (e quindi minore rischio di vertigine parossistica posizionale benigna — BPPV), maggiore controllo tattile nella progressione verso il pavimento sinusale, e condensazione laterale dell’osso trabecolare residuo.

Protocollo chirurgico

Il protocollo si articola nelle seguenti fasi:

1. Estrazione delicata, atraumatica dell’elemento compromesso con preservazione delle pareti alveolari
2. Nessun Courettage alveolare di default, ma ispezione del tessuto di granulazione infiammatorio per evitare di lasciare residui o zone infette
3. Preparazione del sito con espansori Kalodon di diametro crescente, fino a raggiungere il pavimento del seno mascellare
4. Sollevamento del pavimento sinusale mediante l’ultimo espansore
5. Inserimento dello xenoinnesto eterologo miscelato con colla di fibrina, per via crestale, attraverso gli alveoli radicolari, e condensazione energica verso l’alto (con strumenti grandi, come il manico dello specchietto)
6. Guarigione per seconda intenzione

La colla di fibrina gioca un ruolo determinante: la massa coesiva del particolato si adatta alla geometria irregolare dell’alveolo post-estrattivo e resiste alla pressione idrostatica

L’immagine che segue illustra l’aspetto preparatorio sulla CBCT.

Follow-up CBCT a 2 mesi

Il controllo tomografico a 2 mesi, nell’immagine che segue, ha mostrato:

• Sollevamento del seno con spazio sub-membranoso occupato da graft/osso neoformato in corrispondenza degli alveoli radicolari
• Riempimento degli alveoli stessi con integrazione del particolato
• Assenza di segni di comunicazione oro-antrale

Si apprezza una progressiva integrazione con l’osso nativo circostante.

Rientro e inserimento implantare

La guarigione in casi come questo richiede almeno 9 mesi. Deve essere considerato alla stregua di un grande rialzo. Ci vuole tempo per la neovascolarizzazione e perché una buona quota di osso nativo si sostituisca all’eterologo innestato. A quel punto, si può rientrare in sicurezza ed inserire l’impianto, con eventuale e semplice minirialzo crestale.

Considerazioni conclusive

Questo caso illustra la fattibilità di un approccio in singola seduta — estrazione, rialzo crestale, innesto eterologo con colla di fibrina — nel settore posteriore mascellare. Gli espansori Kalodon consentono una preparazione controllata del sito senza percussione, e la colla di fibrina trasforma il particolato in un graft coesivo e stabile.

Il follow-up a 2 mesi è incoraggiante. Il graft è in sede. La mucosa è ispessita, ma già lo era nella preoperatoria. Da questo punto di vista non è cambiato nulla e il paziente è asintomatico.

Il caso ci dice che la biologia sta rispondendo alla grande.

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Domande Frequenti (FAQ)

Cos’è il rialzo di seno crestale post-estrattivo?

È una procedura che combina l’estrazione di un dente compromesso con il sollevamento del pavimento del seno mascellare attraverso l’alveolo stesso, senza finestra laterale. Si esegue quando l’osso residuo è insufficiente per un impianto immediato e si vuole preparare il sito per un futuro inserimento implantare.

Perché usare la colla di fibrina con lo xenoinnesto?

La colla di fibrina trasforma il particolato eterologo in una massa coesiva che si adatta alla geometria dell’alveolo e resiste al dislocamento. Il vantaggio è pratico: il graft resta dove lo metti, anche durante la condensazione energica verso il seno. Lee et al. (2025) hanno documentato che questa combinazione favorisce un’ossificazione precoce nella fase iniziale di guarigione.

Quanto osso si guadagna con questa tecnica?

Dipende dalla conformazione anatomica e dall’altezza residua di partenza. Nel caso presentato, il follow-up CBCT a 2 mesi mostra un rialzo di circa 10 mm. La letteratura riporta risultati predicibili anche in creste con altezza residua inferiore a 5 mm, con tassi di sopravvivenza implantare del 95,81% a 5 anni (Del Fabbro et al., 2012).

Il rialzo crestale è doloroso? Come è il decorso post-operatorio?

Il rialzo transcrestale ha un decorso post-operatorio significativamente più favorevole rispetto alla tecnica laterale. Farina et al. (2018) hanno dimostrato minore gonfiore, ecchimosi e limitazione funzionale. L’uso degli espansori Kalodon al posto degli osteotomi a percussione riduce ulteriormente il disagio ed elimina il rischio di vertigine posizionale (BPPV).

Quando si può inserire l’impianto dopo un rialzo crestale con xenoinnesto?

In questo protocollo senza impianto immediato, la guarigione richiede almeno 9 mesi. Al rientro, il sito è preparato e la chirurgia di inserimento implantare diventa semplice, con eventuale minirialzo crestale complementare.

Gli espansori Kalodon sono meglio degli osteotomi tradizionali?

Gli espansori conici filettati offrono un’espansione progressiva e controllata senza percussione malleare. Questo elimina il rischio di BPPV e consente un maggiore controllo tattile nella progressione verso il pavimento sinusale. Andreasi Bassi et al. (2016) hanno riportato una sopravvivenza implantare del 100% a 12 mesi con questa tecnica nel mascellare posteriore atrofico.

Perché non inserire l’impianto contestualmente al rialzo?

Quando la stabilità primaria non è raggiungibile — per mancanza di osso residuo, anatomia sfavorevole, o altre condizioni cliniche — forzare un impianto immediato significa compromettere il risultato. L’eterologo stabilizzato con colla di fibrina mantiene il rialzo del seno, preparando un sito ottimale per il rientro a guarigione avvenuta.

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Riferimenti:

1. Del Fabbro M, Corbella S, Weinstein T, et al. Implant survival rates after osteotome-mediated maxillary sinus augmentation: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res. 2012;14 Suppl 1:e159-68. DOI
2. Farina R, Franceschetti G, Travaglini D, et al. Radiographic outcomes of transcrestal and lateral sinus floor elevation: one-year results of a bi-center, parallel-arm randomized trial. Clin Oral Implants Res. 2019;30(9):910-919. DOI
3. Farina R, Franceschetti G, Travaglini D, et al. Morbidity following transcrestal and lateral sinus floor elevation: a randomized trial. J Clin Periodontol. 2018;45(9):1128-1139. DOI
4. Zhou Y, Shi Y, Si M, et al. The comparative evaluation of transcrestal and lateral sinus floor elevation in sites with residual bone height ≤6 mm: a two-year prospective randomized study. Clin Oral Implants Res. 2021;32(2):180-191. DOI
5. Lee JT, Lee SH, Choi BS, Kim S. Comparison of four bone substitute types in sinus augmentation with perforated Schneiderian membrane: an experimental study. J Periodontol. 2025;96(10):1154-1167. DOI
6. Andreasi Bassi M, Andrisani C, Lico S, et al. Upper full arch rehabilitation with sinus by-pass with tilted implants via tapered-threaded expanders in low density bone: a clinical trial. Oral Implantol (Rome). 2016;9(2):61-68. DOI