Bupivacaina (Marcaina)

Meccanismo d’azione

La bupivacaina blocca i canali del sodio voltaggio-dipendenti delle fibre nervose, impedendo la depolarizzazione e la conduzione dell’impulso. Ha un’affinità particolarmente elevata per i canali in stato inattivato, il che spiega sia la lunga durata sia la cardiotossicità. La liposolubilità elevata e il forte legame proteico (95%) ne prolungano l’effetto rispetto ad altri anestetici locali.

Indicazioni in odontoiatria

• Analgesia post-operatoria prolungata: somministrata a fine intervento tramite blocco nervoso del nervo alveolare inferiore per estendere il periodo senza dolore fino a 6-12 ore
• Chirurgia dei terzi molari: blocco post-chirurgico per coprire le prime ore critiche
• Chirurgia implantare estesa: quando si prevede dolore moderato-severo post-operatorio
• Chirurgia parodontale rigenerativa: interventi con elevato trauma tissutale

Posologia

• Formulazione: 0,5% con adrenalina 1:200.000 (tubofiala da 1,8 ml = 9 mg di bupivacaina)
• Dose massima: 1,3 mg/kg (circa 90 mg nell’adulto, corrispondenti a 10 tubofiale)
• Onset: 6-10 minuti (il più lento tra gli anestetici locali disponibili in odontoiatria)
• Durata anestesia pulpare: oltre 90 minuti
• Durata tessuti molli: 6-12 ore

Controindicazioni e precauzioni

La cardiotossicità è la principale limitazione. Il rapporto tra dose cardiotossica e dose convulsivante (CC/SNC) è basso rispetto alla lidocaina: le aritmie possono manifestarsi prima dei segni neurologici. Controindicata nell’iniezione intravascolare accidentale. Cautela nei pazienti con blocchi di conduzione cardiaca, insufficienza epatica grave e in pediatria.

Effetti collaterali

Intorpidimento prolungato dei tessuti molli (atteso, non un effetto avverso in senso stretto), rischio di morsicatura del labbro o della lingua, cardiotossicità a dosi elevate (aritmie ventricolari refrattarie), tossicità del SNC (convulsioni). L’iniezione intravascolare accidentale è l’evento avverso più temibile.

Interazioni di interesse odontoiatrico

I beta-bloccanti e i calcio-antagonisti aumentano il rischio di cardiotossicità. La cimetidina riduce il metabolismo epatico della bupivacaina. Gli altri anestetici locali hanno tossicità additiva: calcolare la dose massima combinata se si usa bupivacaina dopo articaina o lidocaina.

Considerazioni odontoiatriche

Come descritto da Malamed (2023), la bupivacaina non va usata come anestetico primario per l’onset troppo lento. Il suo ruolo è specifico: somministrata a fine intervento tramite blocco nervoso per prolungare l’analgesia nelle ore critiche post-operatorie. Alcuni pazienti riportano assenza di dolore fino a 8 ore dopo l’estrazione dei terzi molari. È fondamentale avvisare il paziente dell’intorpidimento prolungato e del rischio di lesioni da morsicatura. In un protocollo razionale, la bupivacaina si inserisce tra l’anestesia intraoperatoria (articaina/lidocaina) e la terapia analgesica domiciliare (FANS + paracetamolo).