Denosumab (Prolia)

Meccanismo d’azione

Il denosumab è un anticorpo monoclonale umano (IgG2) che si lega con elevata affinità al RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand), impedendo l’interazione con il recettore RANK sulla superficie dei precursori osteoclastici. Il risultato è l’inibizione della formazione, della funzione e della sopravvivenza degli osteoclasti, con riduzione del riassorbimento osseo. A differenza dei bifosfonati, il denosumab non si incorpora nella matrice ossea: il suo effetto è completamente reversibile alla sospensione.

Indicazioni

• Osteoporosi post-menopausale (Prolia 60 mg sc ogni 6 mesi): pazienti ad alto rischio di frattura
• Perdita ossea da terapia ormonale adiuvante nel carcinoma mammario e prostatico
• Metastasi ossee (Xgeva 120 mg sc ogni 4 settimane): prevenzione degli eventi scheletrici
• Tumore a cellule giganti dell’osso

Posologia

• Osteoporosi (Prolia): 60 mg sottocute ogni 6 mesi
• Metastasi ossee (Xgeva): 120 mg sottocute ogni 4 settimane
• Supplementazione con calcio e vitamina D obbligatoria durante il trattamento

Controindicazioni e precauzioni

Ipocalcemia (correggere prima di iniziare il trattamento). Gravidanza (categoria X). La sospensione è controindicata: l’interruzione del denosumab provoca un effetto rebound con osteoclastogenesi massiva e rapida perdita di densità ossea, che può causare fratture vertebrali multiple entro pochi mesi dalla sospensione.

Effetti collaterali

Dolore muscoloscheletrico, ipocalcemia, infezioni cutanee (cellulite, eczema). Raro ma possibile: osteonecrosi dei mascellari (MRONJ), con incidenza dello 0,01-0,03% nelle dosi per osteoporosi e del 2-5% nelle dosi oncologiche. Fratture atipiche del femore (rischio aumentato con trattamenti prolungati).

Interazioni di interesse odontoiatrico

Non interazioni farmacocinetiche significative. L’effetto clinico rilevante è la soppressione del turnover osseo: il tessuto osseo perde la capacità di rimodellamento fisiologico, con implicazioni per la guarigione dopo estrazioni e chirurgia implantare.

Considerazioni odontoiatriche

Il consensus 2025 della ONJ Taskforce è chiaro: non sospendere il denosumab prima della chirurgia implantare. Il rischio di MRONJ per dosi da osteoporosi è trascurabile (0,01-0,03%), mentre la sospensione espone a fratture vertebrali potenzialmente devastanti. Se possibile, programmare l’intervento a 5-6 mesi dall’ultima iniezione, nella finestra di minor effetto. Gli impianti nei pazienti in terapia con Prolia hanno tassi di successo comparabili ai pazienti non trattati. Differente la situazione nei pazienti oncologici (Xgeva 120 mg ogni 4 settimane): il rischio MRONJ è significativamente più alto e richiede un approccio multidisciplinare.