Metronidazolo (Flagyl)

Meccanismo d’azione

Il metronidazolo è un profarmaco che viene ridotto all’interno delle cellule anaerobiche. I metaboliti citotossici danneggiano il DNA batterico causando rotture della doppia elica e inibizione della sintesi degli acidi nucleici. L’attività è limitata ai microrganismi anaerobi obbligati e ad alcuni protozoi — non ha effetto sui batteri aerobi.

Indicazioni in odontoiatria

• Terapia aggiuntiva della parodontite: in associazione con amoxicillina (protocollo di van Winkelhoff) dopo scaling e root planing, nelle forme aggressive e generalizzate da anaerobi (Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia)
• Gengivite ulcero-necrotizzante acuta (GUNA): trattamento d’elezione per la flora fusospirillare
• Pericoronite acuta con componente anaerobica
• Ascessi parodontali e periapicali: in associazione con una penicillina

Posologia

• Adulti: 250-500 mg ogni 8 ore per 7-10 giorni
• Protocollo van Winkelhoff: metronidazolo 250-500 mg + amoxicillina 500 mg, entrambi ogni 8 ore per 7 giorni
• GUNA: 250 mg ogni 8 ore per 7 giorni
• Bambini: 15-30 mg/kg/die in 3 somministrazioni

Controindicazioni e precauzioni

Controindicato nel primo trimestre di gravidanza. Interazione assoluta con l’alcol: effetto disulfiram-simile (nausea, vomito, vampate, cefalea, crampi addominali). Avvisare il paziente di evitare qualsiasi bevanda alcolica durante il trattamento e per almeno 48 ore dopo la sospensione. Cautela nell’insufficienza epatica e nelle neuropatie periferiche preesistenti.

Effetti collaterali

Sapore metallico in bocca (molto frequente), nausea, anoressia, lingua impaniata, secchezza delle fauci. Meno comuni: neuropatia periferica (con trattamenti prolungati), urine scure (metabolita innocuo). La neuropatia è dose-dipendente e generalmente reversibile alla sospensione.

Interazioni di interesse odontoiatrico

Alcol: reazione disulfiram-simile — controindicazione assoluta durante il trattamento. Warfarin e anticoagulanti orali: il metronidazolo inibisce il CYP2C9, potenziando l’effetto anticoagulante con rischio emorragico significativo. Monitorare l’INR. Litio: aumento delle concentrazioni plasmatiche. Fenobarbital e fenitoina: accelerano il metabolismo del metronidazolo.

Considerazioni odontoiatriche

Il metronidazolo è insostituibile nella terapia delle infezioni parodontali da anaerobi. Da solo copre solo gli anaerobi obbligati: per le infezioni miste va sempre associato all’amoxicillina o a un altro antibiotico con copertura aerobica. Il sapore metallico è il disturbo più lamentato dai pazienti: avvisarli in anticipo migliora la compliance. L’avvertenza sull’alcol è obbligatoria ad ogni prescrizione — il paziente potrebbe non considerare il vino a tavola come “alcol”. Nei pazienti in terapia anticoagulante, il metronidazolo richiede un controllo dell’INR entro 3-5 giorni dall’inizio del trattamento.