Bifosfonati

Definizione

I bifosfonati sono farmaci che si legano alla superficie dell’osso e inibiscono gli osteoclasti — le cellule che riassorbono il tessuto osseo. In medicina, rallentano la perdita ossea nell’osteoporosi e riducono le complicanze scheletriche dei tumori. In odontoiatria, sono un fattore di rischio che cambia le regole del gioco chirurgico.

Meccanismo d’azione

I bifosfonati azotati (alendronato, zoledronato, risedronato) interferiscono con la via del mevalonato all’interno degli osteoclasti, inducendone l’apoptosi. L’osso trattato si riassorbe meno, ma si rinnova anche meno. Il turnover osseo rallenta. La capacità di guarigione dopo un trauma chirurgico — estrazione, implantologia, chirurgia parodontale — si riduce.

I nomi che si trovano in farmacia

L’alendronato si assume per bocca, di norma una volta a settimana, e circola con più nomi commerciali: Fosamax, Binosto in compressa effervescente, Alendros, Dralenos, e Fosavance che associa la vitamina D. Il risedronato segue lo stesso schema orale, come Actonel o Cedravis. Lo zoledronato si somministra invece per infusione — una volta l’anno nell’osteoporosi, con il nome Aclasta, ogni tre o quattro settimane ai dosaggi oncologici. Il nome sulla confezione cambia, il ragionamento clinico no: contano il principio attivo, la via di somministrazione e da quanto tempo dura la terapia.

Bifosfonati e denti

Le cure odontoiatriche non chirurgiche — igiene professionale, otturazioni, protesi, terapia parodontale non chirurgica — non comportano rischio aggiuntivo e non richiedono precauzioni particolari. La questione riguarda le procedure che espongono l’osso: estrazioni, implantologia, chirurgia parodontale e ossea.

Anche lì, la terapia orale per osteoporosi non è una controindicazione. Il rischio di osteonecrosi è basso e va quantificato caso per caso, pesando durata della terapia, corticosteroidi associati, diabete e fumo. Va poi confrontato con il danno dell’alternativa, perché un’infezione dentale non trattata è essa stessa un fattore scatenante di MRONJ: rinviare la cura non protegge il paziente, lo espone.

Il rischio MRONJ

La complicanza più temuta è l’osteonecrosi delle ossa mascellari (MRONJ): osso esposto nel cavo orale che non guarisce per più di otto settimane, in assenza di radioterapia. Il rischio è dose-dipendente e via-dipendente. I bifosfonati endovenosi (zoledronato, usato in oncologia) comportano un rischio nettamente superiore rispetto a quelli orali (alendronato, per osteoporosi).

Gestione clinica

Prima di iniziare una terapia con bifosfonati, il paziente dovrebbe completare tutte le procedure chirurgiche orali necessarie. Se il paziente è già in terapia, ogni procedura invasiva richiede una valutazione del rischio. La sospensione del farmaco (drug holiday) è controversa e va discussa con il medico prescrittore. Non esistono protocolli universali — esiste il giudizio clinico caso per caso.