Espansione 4.0: LMSF graftless con espansori a vite — caso 1.6/1.5

Premessa

Mio padre la chiamò Localized Management of Sinus Floor. LMSF. Era il 1998, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants,¹ con Scipioni, Calesini, e me stesso. Una casistica di 499 impianti su 303 pazienti, tasso di sopravvivenza del 97,5% secondo i criteri di Albrektsson (che allora erano lo standard).

L’idea era semplice. E con gli impianti disponibili al tempo, era anche la più logica. Se la cresta è sottile e il seno è basso, non serve aprire una finestra laterale. Si può espandere la corticale vestibolare, sollevare con elasticità il pavimento osseo del seno mascellare, e inserire l’impianto: tutto dalla cresta alveolare, attraverso la stessa via di accesso. Un solo lembo, una sola direzione, una sola seduta.

Ventotto anni dopo, la tecnica è ancora lì. Ma sono cambiati gli strumenti, è cambiato il modo di pensare la tecnica, è cambiata la disponibilità della CBCT. Il principio no.

Questo articolo racconta un caso recente — siti 1.6 e 1.5 — eseguito con quella che chiamo, fra noi, Espansione 4.0: la versione contemporanea della tecnica di famiglia.

Cos’è cambiato dalla 1.0 alla 4.0

Quattro generazioni, una sola logica.

1.0 — Edentulous Ridge Expansion (Scipioni, Bruschi, Calesini, 1994).² La frontiera era espandere la cresta sottile, senza innesto, e mettere l’impianto contestualmente. Strumenti: scalpelli e osteotomi a percussione manuale.

2.0 — Localized Management of Sinus Floor (Bruschi, Scipioni, Calesini, Bruschi, 1998).¹ Stessa logica, estesa al seno. La frattura “a legno verde” del pavimento sinusale diventa la chiave per guadagnare altezza senza aprire la maxilla.

3.0 — Sostituzione degli osteotomi manuali con quelli a percussione magnetodinamica.

4.0 — È la sintesi che pratico oggi. Espansori a vite, approccio graftless, gestione del caso post-estrattivo immediato in singola seduta. Tutto ciò che si può non aggiungere, non si aggiunge. Tutto ciò che la biologia può fare da sola, lo si lascia fare.

Il salto fra 3.0 e 4.0 è concettuale prima che tecnico: smettere di credere che il rialzo abbia bisogno di un sistema traumatico per funzionare. In realtà la tecnica è lineare, semplice, priva di fastidi per il paziente.

Lundgren³ lo aveva già scritto nel 2004 — the elevated sinus membrane creates a secluded compartment for bone formation.

Per chi volesse il quadro generale dell’espansione, l’articolo madre è qui: Espansione crestale: la tecnica Bruschi-Scipioni.

Il caso

Paziente. Donna sana ASA1, sesta decade. Anamnesi negativa per patologie sistemiche e per sinusopatie. Igiene curata dopo la preparazione iniziale e motivazione. Aspettativa: una soluzione fissa che duri.

Diagnosi locale. 1.6 e 1.5 con destruzione coronale severa, residui radicolari non recuperabili. CBCT: pavimento del seno basso, altezza ossea residua sotto le radici intorno ai 4-5 mm, membrana integra, nessun segno di flogosi sinusale. Nella sede del primo molare, il pavimento sinusale basso è accompagnato da una demineralizzazione molto estesa a 360° intorno alle radici residue.

Piano. Estrazione atraumatica dei residui. LMSF graftless contestuale ai due siti. Due impianti inseriti nello stesso tempo chirurgico. Carico differito.

Tempi chirurgici

Lembo a spessore parziale. Conservazione del periostio sulla corticale vestibolare. Non si discute: è la regola di Stricker, è la regola della famiglia. Il periostio è la vascolarizzazione dell’osso che stiamo per spostare; se lo perdi, perdi l’espansione.

Estrazione. Elevatori sottili, niente leve a fulcro osseo. La corticale vestibolare deve restare integra: serve viva.

Espansione crestale. Espansori a vite calibrati di diametro crescente. Si avvita lentamente, si attende, si lascia che la corticale ceda elasticamente. Ogni mezzo giro è un ascolto.

Gestione localizzata del pavimento. L’espansore raggiunge il pavimento sinusale e lo supera (ma sempre sollevando anche l’osso e non solo la membrana) per pochi millimetri, controllando con manovra di Valsalva l’integrità del pavimento del seno. L’osso sale insieme alla membrana sopra, sospinto dal coagulo e dalla geometria conica dell’espansore. Nessuno strumento dedicato al rialzo: lo stesso espansore che ha allargato la cresta solleva il pavimento del seno.

Inserimento implantare. Due impianti a osteointegrazione classica, lunghezza scelta in funzione del nuovo letto osseo (apice almeno 2 mm oltre la posizione originaria del pavimento osseo per stabilizzare il rialzo). Stabilità primaria oltre i 50 Ncm.

Chiusura. Nessuna sutura. Niente innesto, niente membrana. Niente.

Guarigione

Quattro mesi di attesa. Decorso favorevole — niente edema importante, niente dolore degno di antidolorici protratti, niente vertigini posizionali. È uno dei vantaggi che la 4.0 ha rispetto alla 3.0: l’avvitamento sostituisce il martelletto, e con il martelletto se ne va il rischio di vertigini post-chirurgiche. La vertigine posizionale parossistica benigna (VPPB) è la causa più comune di vertigini, ed è dovuta al distacco di cristalli di calcio (otoliti) nell’orecchio interno.

Alla riapertura, la radiografia mostra il rialzo radiologicamente stabile, l’osso peri-apicale neoformato (ancora, senza innesto, dal solo coagulo) radiopaco, gli impianti integrati. I monconi di transizione (“viti di guarigione”) vengono inseriti per modellare l’emergenza dei tessuti molli prima della protesi definitiva.

Esito

Restauro protesico definitivo: ponte su impianti (parte di un circolare), occlusione bilanciata, spazi inter-prossimali fisiologici. Il radiogramma finale conferma livelli ossei stabili e la conservazione del rialzo a distanza.

Perché graftless

Tre ragioni cliniche. Una culturale.

Biologica. Il sangue che riempie lo spazio sotto-membranario è già un osteoinduttore. La membrana di Schneider sollevata, gli apici implantari come pilastri di tenda, le pareti ossee circostanti: è l’ambiente perfetto per la rigenerazione tessutale guidata. La meta-analisi di Guo e colleghi (2020) su Scientific Reports⁴ ha confermato un implant survival rate del 97% a un anno con TSFE (transcrestal maxillary sinus elevation) non innestato, sovrapponibile alla TSFE con concentrati piastrinici. No significant differences. La biologia non ha necessariamente bisogno di noi.

Economica. Niente biomateriale significa niente costo del biomateriale, niente carrier, niente colla di fibrina. Per il paziente è meno; per il clinico è meno da gestire.

Di rischio. Meno corpi estranei, meno superficie potenzialmente colonizzabile, meno biofilm in attesa. Una sinusite mascellare post-rialzo è quasi sempre una sinusite del biomateriale. Se il biomateriale non c’è, quel rischio scende.

Culturale. Bonebending. Spostare invece di aggiungere. La 4.0 è la versione del seno di un principio che la famiglia coltiva da oltre 40 anni: usa ciò che c’è, prima di importare ciò che non c’è.

Indicazioni e limiti

La LMSF graftless non è universale. Soprattutto per chi ha meno esperienza, è consigliabile farla quando l’altezza ossea residua è almeno 4-5 mm, la stabilità primaria dell’impianto è facilmente raggiungibile, la membrana è integra al CBCT, non c’è patologia sinusale attiva (pus), il paziente non fuma in modo pesante o smette per la guarigione.

Non si fa quando la cresta è troppo bassa per stabilizzare l’impianto, la membrana è malata e poco resistente, c’è sinusopatia sintomatica, o l’anatomia chiede semplicemente la finestra laterale. La scelta della tecnica è prima di tutto una scelta di rispetto verso il prossimo e verso il nostro meraviglioso lavoro.

Cosa dicono le evidenze

La revisione sistematica di Cobo-Vázquez e colleghi (2025) sull’International Journal of Implant Dentistry⁵ ha confrontato osteotomi e osseodensificazione nel rialzo crestale, con tassi di sopravvivenza implantare fra il 94,1% e il 100% e guadagni di altezza ossea di circa 3 mm in entrambi i gruppi. Gli espansori a vite calibrati che uso io non sono né l’uno né l’altro, ma stanno nello stesso continuum: espansione progressiva, controllata, senza percussione. I risultati pubblicati su strumenti analoghi sono confortanti.

Il punto, in letteratura, non è più se il rialzo crestale graftless funzioni. Il punto è la selezione del caso e la mano dell’operatore.

Take-home per i colleghi

La LMSF non è una tecnica esotica. È una procedura italiana, codificata trent’anni fa, con dati a lungo termine e una logica chiara. Chi la conosce solo come “rialzo crestale” la sottovaluta: non è solo rialzo, è gestione locale e simultanea della cresta, della corticale del pavimento del seno mascellare e dell’inserimento implantare in singola seduta.

Il graftless aggiunge un livello: meno biomateriale, meno costi, meno rischi, e un risultato che a un anno non si distingue da quello con innesto.

L’Espansione 4.0 è l’ultima personale messa a punto “by Bruschis”: espansori a vite, niente martello, niente particolato, una sola lente filosofica — bonebending. Se la cresta è candidata e la membrana è amica, la 4.0 è la strada più breve fra il problema dell’atrofia ossea e l’impianto.

Per il razionale dell’espansione “post-estrattiva” con xenoinnesto stabilizzato — l’altra faccia della medaglia, quando il graftless non basta — c’è il caso clinico con xenoinnesto e colla di fibrina.

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Referenze

1. Bruschi GB, Scipioni A, Calesini G, Bruschi E. Localized management of sinus floor with simultaneous implant placement: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(2):219-26. PubMed
2. Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G. The edentulous ridge expansion technique: a five-year study. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14(5):451-9. PubMed
3. Lundgren S, Andersson S, Gualini F, Sennerby L. Bone reformation with sinus membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor augmentation. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6(3):165-73. PubMed
4. Guo T, Gulati K, Shen Z, Han P, Fan Z. Therapeutic outcomes of non-grafted and platelet concentrations-grafted transcrestal maxillary sinus elevation (TSFE): a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2020;10:5935. DOI · PubMed
5. Cobo-Vázquez CM, García-Rodríguez S, Colmenares-Otero ME, Sáez-Alcaide LM, Cortés-Bretón-Brinkmann J, Madrigal Martínez-Pereda C, Meniz-Garcia C. Clinical and radiographic evaluation for two crestal sinus lift techniques: osteotome versus osseodensification. A systematic review and meta-analysis. Int J Implant Dent 2025;11(1):36. DOI · PubMed