Impianto sul primo molare inferiore sinistro (3.6)

Situazione iniziale

Manca il primo molare inferiore sinistro. La veduta occlusale mostra una sella edentula dall’aspetto rassicurante: profilo continuo, mucosa cheratinizzata presente su tutta la lunghezza, nessuna depressione evidente fra il premolare mesiale e il secondo molare distale.

Sotto, la situazione era meno lineare. Non una cresta insufficiente — l’osso c’era — ma una discrepanza moderata, nella dimensione orizzontale e nella distribuzione del tessuto cheratinizzato attorno al sito. Abbastanza da non poter inserire l’impianto e chiudere lì; troppo poco da giustificare una rigenerazione con innesti e membrane.

È la zona grigia in cui ricade la maggior parte dei casi reali, e in cui la fotografia aiuta poco: una veduta occlusale documenta i tessuti molli, non l’osso sotto. Il profilo può apparire pieno mentre i millimetri disponibili sono meno di quanto sembri, o distribuiti male. La decisione si prende sul sondaggio osseo e sull’esame tridimensionale.

Piano di trattamento

Espansione osteo-mucosa secondo il metodo Bonebending, con inserimento implantare nella stessa seduta. Qui la componente ossea è stata contenuta: la discrepanza si correggeva con un’espansione modesta, e il peso dell’intervento si è spostato sul versante mucoso.

Su quel versante la scelta è stata un lembo a riposizionamento laterale, che porta tessuto cheratinizzato dalla zona adiacente all’area che ne è carente, mantenendolo collegato alla propria vascolarizzazione. Nessun prelievo dal palato, quindi nessun secondo sito chirurgico da far guarire.

È il vantaggio di trattare le due componenti insieme: dove la discrepanza è moderata si evita di sovradimensionare la risposta. Una rigenerazione ossea guidata con innesto e membrana, seguita mesi dopo da una seconda chirurgia per l’impianto e da un terzo tempo per i tessuti molli, sarebbe stata una soluzione più grande del problema.

Sul versante protesico, corona singola sull’impianto senza coinvolgere i denti vicini. È la ragione principale per cui qui l’impianto batte il ponte: il premolare e il secondo molare sono sani, e un ponte tradizionale richiederebbe di limarli entrambi per farne pilastri.

Intervento

Espansione osteo-mucosa della cresta — contenuta sull’osso, prevalente sul tessuto molle con lembo a riposizionamento laterale — e inserimento contestuale di un impianto di 4,25 mm di diametro e 11,5 mm di lunghezza.

A tre mesi, a osteointegrazione avvenuta, riabilitazione con corona singola in zirconia avvitata.

Risultato a tre mesi

Le due vedute cliniche mostrano la corona in funzione nell’arcata. La mucosa perimplantare è rosa, il margine aderisce al profilo di emergenza senza arrossamento né gonfiore, e la banda di tessuto cheratinizzato è conservata su entrambi i versanti.

La radiografia alla consegna documenta l’impianto circondato da osso, con il livello crestale adeso al collo implantare su entrambi i lati e nessuna radiotrasparenza perimplantare. È l’immagine di partenza per il monitoraggio: nel controllo di un impianto conta la variazione fra un controllo e il successivo, non il valore assoluto di un singolo scatto.

Il molare è il sito che perdona meno

La radiografia racconta il problema biomeccanico di ogni molare su impianto singolo. La corona è larga quanto un molare; l’impianto sotto è largo quanto un impianto.

Il dente naturale distribuiva il carico su due radici divergenti, attraverso un legamento parodontale che ammortizza e informa il sistema nervoso di quanto si sta stringendo. L’impianto concentra tutto su un cilindro di 4,25 mm, anchilosato nell’osso, privo di entrambe le funzioni.

Ne discendono due conseguenze pratiche. La prima riguarda l’occlusione: ogni contatto che cade lontano dall’asse implantare genera un momento flettente, e nel settore molare le forze in gioco sono le più alte dell’arcata. La seconda riguarda l’igiene: il profilo di emergenza di una corona molare è più largo del collo implantare e crea sottosquadri che vanno raggiunti con scovolino e filo — motivo per cui la scelta della corona avvitata, oltre a essere recuperabile, evita il cemento e i suoi residui sotto il margine.

Nei siti molari con osso abbondante esiste la via degli impianti a diametro maggiorato, che aumentano la superficie di contatto e riducono lo sbalzo fra corona e fixture: una casistica retrospettiva su 53 impianti da 6 mm in siti molari guariti riporta il 3,8% di fallimenti e una perdita ossea marginale media di 0,89 mm su un follow-up medio di 6,3 anni (Antoun et al., 2025).

Qui quella via non era disponibile: un diametro di 6 mm chiede un volume osseo che una cresta con una discrepanza da correggere non offre. L’espansione ha reso agevole un diametro standard, 4,25 mm, che è quanto il sito poteva sostenere in sicurezza.

È una scelta di misura più che un ripiego. Si adatta l’intervento al volume disponibile, invece di adattare il volume all’impianto che si vorrebbe inserire — e nella mandibola posteriore il limite non è negoziabile, perché sotto passa il canale alveolare inferiore.

La gengiva attorno, senza esagerare

Nelle immagini finali la banda di mucosa cheratinizzata attorno alla corona è presente e continua. Non era un dato di partenza: è il risultato del lembo a riposizionamento laterale, ed è la ragione per cui in questo caso il tempo mucoso ha pesato più di quello osseo.

La motivazione documentata è concreta: dove la mucosa cheratinizzata misura almeno 2 mm, l’indice di placca risulta più basso.

Conviene però riportare anche la seconda metà del dato, che di solito viene omessa. La revisione sistematica con meta-analisi di Ravidà e colleghi conclude che l’evidenza a sostegno di una larghezza inferiore a 2 mm come fattore di rischio per la malattia perimplantare resta di qualità bassa o molto bassa per quasi tutti gli esiti misurati — profondità di sondaggio, recessione, perdita ossea marginale (Ravidà et al., 2022).

Detto altrimenti: la gengiva cheratinizzata aiuta il paziente a tenere pulito, e questo basta a giustificarla. Farne il fattore che decide la sorte dell’impianto è un passo più lungo di quanto i dati permettano.

Riferimenti bibliografici

1. Ravidà A, Arena C, Tattan M, Caponio VCA, Saleh MHA, Wang HL, Troiano G. The role of keratinized mucosa width as a risk factor for peri-implant disease: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Clin Implant Dent Relat Res. 2022;24(3):287-300. doi:10.1111/cid.13080 · PMID: 35298862
2. Antoun H, Zouiten O, Elfeghaly S, Hassaine A. Clinical and radiologic outcomes of immediate nonfunctional provisionalization 6-mm wide-diameter implants in healed single-molar sites: a retrospective study with a mean follow-up of 6.3 years. Int J Periodontics Restorative Dent. 2025. doi:10.11607/prd.7617 · PMID: 40971620