Classificazione di Misch (D1–D4)

Definizione

La classificazione di Carl Misch suddivide il tessuto osseo del sito implantare in quattro tipi, da D1 a D4, secondo il rapporto fra osso corticale compatto e osso spongioso midollare. Non misura quanto osso c’è, ma di che qualità biomeccanica è: un dato che condiziona direttamente la stabilità primaria dell’impianto. Sviluppa e rende operativa la scala di qualità in quattro tipi proposta da Lekholm e Zarb.

I quattro tipi

D1: osso compatto omogeneo, prevalentemente corticale, tipico della mandibola anteriore. Torque elevato e stabilità eccellente, ma vascolarizzazione ridotta e rischio di surriscaldamento durante la fresatura. D2: strato corticale spesso con osso midollare trabecolare denso, il tipo più favorevole all’osteointegrazione. D3: corticale sottile con osso spongioso a trama larga, stabilità primaria ridotta e possibile micromovimento. D4: osso quasi esclusivamente spongioso con corticale scarsa, concentrato nel mascellare posteriore, con stabilità primaria minima e fallimenti più frequenti senza protocolli adattati. Misch aggiunse in seguito un D5 per l’osso immaturo o non ancora mineralizzato, come quello di un sito innestato di recente.

Come cambia la chirurgia

La densità detta il protocollo. In D1 e D2 la preparazione segue il diametro nominale e può richiedere una svasatura crestale per evitare compressione eccessiva e necrosi da pressione. In D3 e D4 si sottodimensiona la preparazione, si riduce o si elimina l’ultima fresa e si ricorre alla condensazione o all’osseodensificazione, perché la stabilità va cercata nell’attrito con un osso che ne offre poco. Cambiano anche il disegno implantare scelto, il torque atteso e i tempi di carico, che si allungano passando da D2 a D4.

Il rovescio del D1

L’osso più duro non è l’osso migliore. Densamente haversiano e povero di spazi midollari, il D1 dissipa male il calore della fresatura e rimodella lentamente, perché la rigenerazione dipende da un apporto vascolare che questa architettura limita. La stabilità primaria è eccellente, quella secondaria arriva tardi.

Valutazione radiologica

La CBCT consente una stima preoperatoria in unità Hounsfield, più affidabile della sola percezione tattile intraoperatoria: oltre 1250 HU corrisponde a D1, fra 850 e 1250 a D2, fra 350 e 850 a D3, sotto le 350 a D4.

Da non confondere con la classificazione di Wang

Le due scale circolano insieme e vengono spesso scambiate, ma misurano assi diversi. Quella di Misch descritta qui riguarda la densità dell’osso. La classificazione di Wang e Al-Shammari riguarda invece la morfologia del difetto crestale e va da A1, cresta larga e di altezza adeguata, a C3, cresta stretta e bassa. Si usano insieme perché rispondono a domande diverse: una cresta A1 può essere di osso D4, e un difetto C3 può presentarsi in osso D2.