Dente del giudizio: quando toglierlo e quando no

Uno dei pochi interventi in cui la domanda giusta non è “come si fa” ma “se si fa”.

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Il dente del giudizio è probabilmente l’argomento su cui il paziente arriva in studio con più opinioni preconfezionate. L’amico che “è stato malissimo per una settimana”. Il video su TikTok dove li tolgono tutti e quattro in sedazione. Il dentista precedente che diceva “teniamoli d’occhio” da quindici anni senza mai guardare.

La realtà è più semplice e più complicata. Più semplice, perché le indicazioni all’estrazione sono poche e chiare. Più complicata, perché la decisione di non estrarre è altrettanto clinica — e spesso più difficile da spiegare.

Di cosa stiamo parlando

I terzi molari — gli “ottavi” — sono gli ultimi denti a erompere, di solito tra i 17 e i 25 anni. In una mandibola moderna, spesso non c’è spazio sufficiente per accoglierli. Il risultato è un dente che resta parzialmente o totalmente intrappolato nell’osso: incluso. Capita fino al 73% dei giovani adulti europei. Non tutti danno problemi. Ma quando li danno, li danno bene.

Le posizioni possibili sono tante — mesioangolare, distoangolare, orizzontale, verticale — e la classificazione di Winter, assieme a quella di Pell-Gregory, ci dice molto sulla difficoltà chirurgica e sul rischio di complicanze. Non è un dettaglio accademico: la posizione del dente è il primo fattore prognostico dell’intervento.

Quando toglierlo: le indicazioni certe

Le indicazioni all’estrazione sono codificate. Non sono opinioni.

Pericoronarite ricorrente — l’infiammazione del tessuto molle che copre parzialmente il dente. Carie non restaurabile, sia del giudizio sia del secondo molare adiacente. Riassorbimento radicolare del settimo. Cisti follicolari o altre patologie associate. Motivi ortodontici documentati. Ascessi non risolvibili con terapia conservativa.

Quando una di queste condizioni è presente, l’estrazione non è una scelta: è la terapia. Ritardarla non migliora la prognosi — la peggiora, perché le complicanze chirurgiche aumentano con l’età e con la progressione della patologia.

Quando lasciarlo stare: il problema del profilattico

E qui si apre il capitolo più controverso. Il dente del giudizio asintomatico, completamente incluso, senza patologia radiografica: va tolto o va lasciato?

Le linee guida NICE (2000, confermate nel 2020) sono esplicite: l’estrazione profilattica di terzi molari asintomatici e privi di patologia non è raccomandata. Il razionale è che l’intervento espone a rischi chirurgici un paziente che non ha — al momento — alcun problema.

La letteratura recente, però, aggiunge sfumature. Hounsome et al. (2020), in una revisione sistematica commissionata dal NIHR britannico, hanno costruito un modello economico a lungo termine e trovato che il tasso di estrazione per i denti inizialmente lasciati in sede varia dal 5,5% al 31,4% a cinque anni. Il loro modello suggerisce che l’estrazione profilattica nei ventenni potrebbe essere la strategia più costo-efficace — con un costo incrementale di sole £55,71 e un guadagno in qualità di vita, seppur piccolo.

Non è un invito a togliere tutto a tutti. È un invito a non liquidare la questione con un dogma in nessuna delle due direzioni. Il clinico serio valuta il caso singolo: posizione, angolazione, rapporto con il nervo alveolare inferiore, età, stato di salute generale, storia di infiammazioni pregresse.

I rischi reali — e come ridurli

Ogni intervento chirurgico comporta rischi. L’onestà sta nel quantificarli, non nel nasconderli e nemmeno nell’esagerarli.

La complicanza che preoccupa di più è la lesione del nervo alveolare inferiore — il nervo che dà sensibilità al labbro inferiore e al mento. L’incidenza riportata in letteratura è dello 0,5–5%, con la maggior parte dei casi che si risolvono spontaneamente entro 6 mesi. La lesione del nervo linguale è più rara (0,1–2%) ma potenzialmente più fastidiosa per il paziente. L’alveolite secca — la perdita precoce del coagulo — colpisce l’1–4% dei casi e si gestisce con medicazioni locali.

Bailey et al. (2020), nella revisione Cochrane sulle tecniche chirurgiche per i terzi molari mandibolari — 62 trial, 4.643 pazienti — trovano che le evidenze su quale tecnica sia superiore restano di bassa qualità. L’unica indicazione con un minimo di supporto è l’uso di PRF/PRP nella cavità post-estrattiva per ridurre l’incidenza di alveolite. Per il resto: la mano del chirurgo conta più della tecnica scelta.

La CBCT: serve o no?

L’ortopantomografia resta l’esame di primo livello. Ma quando mostra segni di contiguità tra le radici del giudizio e il canale mandibolare — interruzione della linea bianca, deviazione del canale, oscuramento della radice — si pone la questione della CBCT.

La risposta è controintuitiva. Clé-Ovejero et al. (2017), in una meta-analisi su JADA, hanno confrontato l’incidenza di lesione nervosa in pazienti studiati con TC tridimensionale versus sola panoramica: nessuna differenza statisticamente significativa (RR 0,96; IC 95%: 0,50–1,85; p = 0,91). La CBCT non riduce il rischio di lesione. Ma serve eccome — perché cambia la pianificazione. Sapere che la radice è vestibolare o linguale rispetto al canale nervoso, che c’è una corticale intatta o che il nervo attraversa le radici, modifica la strategia chirurgica. E in certi casi, indica la coronectomia.

La coronectomia: l’alternativa che funziona

La coronectomia è forse la procedura più sottovalutata in chirurgia orale. Consiste nel rimuovere solo la corona del dente incluso, lasciando le radici in situ. Sembra controintuitivo — lasciare radici dentro l’osso — ma i numeri parlano chiaro.

Due meta-analisi recenti (Peixoto et al., 2023: 42 studi, 3.095 pazienti; Kang et al., 2025: 34 studi, 7.115 denti) convergono sullo stesso risultato: la coronectomia riduce il rischio di lesione del nervo alveolare inferiore dell’86–90% rispetto all’estrazione completa (OR 0,14 e RR 0,1, entrambi con p < 0,001). Riduce anche l’alveolite. Il prezzo è un tasso di fallimento del 2,79% e una probabilità di reintervento del 3,63% (Kang et al.).

In pratica: su 100 pazienti ad alto rischio, la coronectomia evita la lesione nervosa in circa 4–5 di loro che l’avrebbero avuta con l’estrazione completa, al costo di 3 reinterventi. Il bilancio è favorevole, e le linee guida AAOMS la raccomandano quando la CBCT documenta un rapporto intimo tra radici e nervo.

Cosa aspettarsi dopo l’intervento

Il gonfiore è la norma, non l’eccezione. Raggiunge il picco a 48–72 ore e si risolve in 5–7 giorni. Il dolore segue un andamento prevedibile: il picco arriva 5–6 ore dopo l’intervento, quando l’anestesia svanisce. La combinazione ibuprofene 400 mg + paracetamolo 500–1000 mg è la terapia più efficace (NNT 2,3) — meglio degli oppioidi, con meno effetti collaterali. Il ghiaccio nelle prime 24 ore aiuta.

Alimentazione morbida per 3–5 giorni. Niente aspirina. Niente sciacqui violenti nelle prime 24 ore — il coagulo va protetto, non rimosso. I punti si riassorbono o si tolgono dopo 7–10 giorni. La guarigione completa dei tessuti molli richiede 2–3 settimane.

Hai paura? È normale — e gestibile.

La differenza tra il chirurgo e Google

Molti siti vendono rassicurazione generica: “È un intervento di routine”. Ma ogni dente del giudizio è diverso. Un ottavo mesioangolare in classe I-A è un intervento da 10 minuti. Un orizzontale in classe III-C con radici che abbracciano il nervo è una procedura che richiede pianificazione, imaging avanzato, e la capacità di decidere — in sala — se completare l’estrazione o convertire in coronectomia.

A Frosinone, nel nostro studio, ogni estrazione di terzo molare incluso parte da un’ortopantomografia recente. Se i segni radiografici lo richiedono, si procede con CBCT. La decisione clinica — estrarre, coronectomizzare, o monitorare — si prende su dati, non su protocolli a taglia unica.

Perché la domanda giusta non è “mi toglie il dente del giudizio?”. La domanda giusta è “nel mio caso specifico, conviene?”. E la risposta onesta, a volte, è no.

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Riferimenti

1. Bailey E, Kashbour W, Shah N, Worthington HV, Renton TF, Coulthard P. Surgical techniques for the removal of mandibular wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD004345.
2. Kang FW, Yuan XR, Li GC, Yang YFZ, Zhang XM, Hou GY. Coronectomy in Lower Third Molar Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2025;83(5):601-615.
3. Peixoto AO, Bachesk AB, Leal MOCD, Jodas CRP, Machado RA, Teixeira RG. Benefits of Coronectomy in Lower Third Molar Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2023;82(1):73-92.
4. Hounsome J, Pilkington G, Mahon J, Boland A, Beale S, Kotas E, et al. Prophylactic removal of impacted mandibular third molars: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2020;24(30):1-116.
5. Clé-Ovejero A, Sánchez-Torres A, Camps-Font O, Gay-Escoda C, Figueiredo R, Valmaseda-Castellón E. Does 3-dimensional imaging of the third molar reduce the risk of experiencing inferior alveolar nerve injury owing to extraction? A meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2017;148(8):575-583.