Prolia e bifosfonati: impianti ed estrazioni — Consensus 2025

Prolia e bifosfonati: cosa sono

Prolia è il nome commerciale del denosumab, un anticorpo monoclonale che blocca RANKL e riduce l’attività degli osteoclasti. Si usa per osteoporosi e metastasi ossee. Non è un bifosfonato: non si accumula nell’osso e il suo effetto è reversibile — per questo non va mai sospeso senza supervisione medica.

I bifosfonati (alendronato, risedronato, zoledronato, ibandronato — e brand come Binosto, Dralenos, Fosamax) sono farmaci anti-riassorbitivi che si legano all’osso e inibiscono gli osteoclasti per mesi o anni. In odontoiatria la domanda ricorrente è se compromettono impianti o estrazioni: il consensus 2025 risponde no, con rischio MRONJ dello 0,01–0,03% nei pazienti osteoporotici.

Devo sospendere Prolia o bifosfonati prima di un impianto o un’estrazione?

No. Il consensus 2025 della ONJ Taskforce raccomanda di non sospendere bifosfonati né denosumab prima di impianti, estrazioni o chirurgia orale. La sospensione espone a fratture vertebrali; il beneficio è nullo perché i bifosfonati restano nel tessuto osseo e il denosumab richiede un piano terapeutico strutturato. L’odontoiatra adotta tecnica atraumatica e follow-up ravvicinato.

Un paziente in terapia con bifosfonati per osteoporosi necessita di un impianto. Sospendo il farmaco? Per quanto tempo? Meglio rimandare? Meglio non farlo affatto? Qual è la terapia antibiotica corretta?

Esiste, purtroppo, una confusione enorme in questo ambito.

Effettivamente, ciò che preoccupa i colleghi è la possibile complicazione denominata Osteonecrosi dei Mascellari (in inglese, Osteonecrosis of the jaws, o ONJ), che in questi pazienti è di origine farmacologica (Medication Related Osteonecrosis of the Jaws, o MRONJ).

Comprensibilmente, molti di noi ricevono quesiti quotidiani dai colleghi sulle corrette procedure da utilizzare.

Ma come funzionano i farmaci anti-riassorbitivi?

I farmaci antiriassorbitivi (principalmente bisfosfonati e denosumab (approfondimento)) modificano la biologia scheletrica inibendo l’attività degli osteoclasti.

Il loro funzionamento si può riassumere in tre punti chiave:

1. Blocco del turnover: Questi farmaci arrestano il riassorbimento osseo eccessivo. I bisfosfonati si legano alla matrice minerale e vengono assorbiti dagli osteoclasti durante il loro lavoro: dall’interno delle cellule interferiscono con i processi vitali. In sostanza, li uccidono. Il denosumab (Prolia) è un anticorpo monoclonale che impedisce direttamente la maturazione dell’osteoclasta bloccando il ligando RANKL.
2. Aumento della densità: Riducendo la rimozione di osso vecchio, la massa ossea totale aumenta o si stabilizza. L’osso diventa più mineralizzato.
3. Congelamento metabolico: Questo è l’effetto collaterale critico. Sopprimendo il turnover, l’osso perde la capacità di “autopulizia”. Il tessuto vecchio e micro-danneggiato non viene sostituito efficacemente da osso nuovo.

In sintesi: questi farmaci prevengono le fratture da fragilità aumentando la densità, ma riducono la qualità dinamica dell’osso e la sua capacità di guarire dopo un trauma (come un’estrazione dentale) o un impianto. Il meccanismo è simile a quanto accade con il rimodellamento osseo normale, solo che qui viene deliberatamente rallentato.

Consensus 2025: impianti dentali in terapia anti-riassorbitiva

Proprio per gettare luce su questa problematica nebulosa, una lunga serie di importanti società scientifiche di tutto il mondo (American Society of Bone and Mineral Research, American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, Canadian Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, Canadian Academy of Oral and Maxillofacial Pathology and Oral Medicine, European Calcified Tissue Society, International Osteoporosis Foundation) hanno messo insieme i migliori esperti di tutto il mondo per ottenere una dichiarazione comune sugli impianti dentali nei pazienti in terapia per l’osteoporosi.

Nasce così la ONJ Taskforce, ed ha un peso culturale molto rilevante, in quanto il gruppo di esperti è giunto a un consenso unanime (Consensus Statement):

Antiresorptive Therapy to Reduce Fracture Risk and Effects on Dental Implant Outcomes in Patients With Osteoporosis: A Systematic Review and Osteonecrosis of the Jaw Taskforce Consensus Statement. Ali, Dalal S. et al. Endocrine Practice, Volume 31, Issue 5, 686 - 698

La raccomandazione: non sospendere bifosfonati o Prolia

“Nei pazienti con osteoporosi in terapia antiriassorbitiva, la Taskforce suggerisce di non sospendere la terapia prima di procedere con gli impianti dentali.”

Non ci sono prove che sospendere il trattamento offra benefici.

In sintesi, la terapia anti-riassorbitiva non sembra essere associata a tassi aumentati di fallimento degli impianti dentali tra i pazienti con osteoporosi. Inoltre, non sono nemmeno certi se questi medicinali aumentino o riducano l’incidenza di fallimento degli impianti.

Gli autori concordano che il livello di evidenza è debole a causa di studi piccoli con pochi eventi, elevato rischio di bias, e assenza di studi controllati e randomizzati. E esortano ulteriori ricerche. Ma chi è avvezzo a leggere la letteratura sa che questo è un testo quasi obbligato. Parliamo di 655 pazienti ed è già un bel numero. Le conclusioni sono affidabili.

Meta-analisi e rischio MRONJ: i numeri

9 studi osservazionali selezionati per la meta-analisi. 655 partecipanti totali.

Come già ricordato, il rischio di fallimento implantare non aumenta. Anzi, l’intervallo di confidenza suggerisce un possibile effetto protettivo dei farmaci (CI include 0.53).

Il rischio di osteonecrosi da farmaci, in pratica, si realizza soprattutto in pazienti che li assumono per la terapia oncologica, spesso per via endovenosa.

Ecco il confronto essenziale:

• Osteoporosi: 0.01-0.03%
• Oncologia: 2-5%

La differenza è di 100-500 volte. Sono patologie diverse. Dosi molto maggiori. Rischi diversi.

Osteonecrosi su impianti già osteointegrati

Nel gruppo dei casi analizzati, il 38% dei casi si è verificato durante guarigione (0-6 mesi post-chirurgia), ma il 62% dopo carico implantare! In alcuni casi, l’impianto funzionava da anni e il farmaco ha scatenato l’osteonecrosi di un tessuto osseo già guarito.

Anche per questo motivo, la sospensione temporanea del farmaco potrebbe essere inutile, e non solo dannosa.

Denosumab (Prolia): mai sospendere

Mai sospendere denosumab. Si può verificare un effetto di osteoclastogenesi di “rebound”, spesso accompagnata da fratture vertebrali multiple.

Se proprio devi fare qualcosa, programma l’intervento a 5-6 mesi dall’ultima iniezione, quando l’effetto è depleto.

Cosa fare in pratica se prendi Prolia o bifosfonati

Cosa fare:

• Posiziona gli impianti normalmente
• Non sospendere bifosfonati orali (restano nel tessuto osseo per mesi/anni comunque)
• Non sospendere MAI denosumab
• Igiene orale meticolosa sia professionale che domiciliare
• Controlli regolari
• Considera l’integrazione con vitamina D3 se i livelli sierici sono bassi
• Valuta la profilassi antibiotica secondo protocollo
• Verifica le interazioni dei farmaci in terapia prima di prescrivere analgesici o antibiotici

Cosa NON fare:

• “Drug holiday” inutili che espongono a rischio frattura
• Negare il trattamento implantare basandosi solo sulla terapia farmacologica
• Creare allarmismo ingiustificato nel paziente
• Rinunciare agli impianti per questioni economiche senza informarsi: i prezzi dell’implantologia nel 2026 variano molto e meritano un’analisi attenta

Fattori di rischio aggiuntivi da considerare:

• Diabete mellito
• Artrite reumatoide
• Terapie croniche con glucocorticoidi
• Fumo
• Igiene orale scarsa

Per altre condizioni sistemiche (gravidanza, diabete, ipertensione, cardiopatia), abbiamo riassunto le raccomandazioni odontoiatriche nel checker condizioni mediche e dentista. Se sei paziente e stai valutando estrazione o impianto, puoi partire dal semaforo farmaci × intervento.

Consensus in sintesi: impianti sì, sospensione no

La scienza ha parlato. Il consensus 2025 della ONJ Taskforce chiude una questione che per anni ha generato incertezza e timori spesso infondati. I dati sono chiari: nei pazienti con osteoporosi in terapia antiriassorbitiva, gli impianti dentali si comportano come negli altri pazienti. Il rischio di osteonecrosi è marginale. La sospensione del farmaco non offre vantaggi documentati e può causare danni reali. E no: non fanno cadere i denti.

Questo cambia il nostro approccio clinico. Non dobbiamo più esitare. Non dobbiamo più rimandare. Non dobbiamo più negare un trattamento efficace per paure che i numeri non giustificano. Quello che dobbiamo fare è semplice: lavorare bene, mantenere l’igiene rigorosa, seguire i pazienti nel tempo. Il resto lo fa la biologia.

La medicina basata sulle evidenze ci ha dato una risposta. Ora tocca a noi applicarla.

Bifosfonati vs denosumab per impianti e estrazioni

La domanda più frequente dei pazienti è: quale farmaco è più sicuro per i denti? La risposta non è immediata, perché i meccanismi d’azione sono diversi e le implicazioni cliniche anche.

Quando sospendere i bifosfonati prima dell’impianto?

Il consensus 2025 è netto: nei pazienti con osteoporosi in terapia orale, la sospensione dei bifosfonati prima di un impianto dentale non è raccomandata. Le ragioni sono tre.

• Il rischio di MRONJ è trascurabile per le dosi usate nell’osteoporosi (0,01–0,03%). È un ordine di grandezza diverso rispetto alle dosi oncologiche endovenose.
• I bifosfonati rimangono nell’osso per anni. Sospenderli 3 mesi prima dell’intervento non cambia la concentrazione ossea in misura clinicamente significativa.
• La sospensione espone a rischi reali: perdita di densità ossea e, nei casi più gravi, fratture vertebrali da fragilità.

L’unica eccezione riguarda i pazienti in terapia endovenosa ad alte dosi per patologie oncologiche (es. zoledronato o pamidronato per metastasi ossee): in questo contesto il rischio MRONJ è significativamente più alto e la pianificazione chirurgica richiede un approccio multidisciplinare dedicato.

E il Denosumab? Mai Sospendere

Con il denosumab (Prolia) la regola è ancora più stringente: la sospensione è controindicata. Interrompere il trattamento provoca un effetto rebound con riassorbimento osseo accelerato che può causare fratture vertebrali multiple entro pochi mesi. La chirurgia implantare va programmata nella finestra ottimale, lontano dalla data di iniezione, ma senza mai interrompere il farmaco.

Riferimento: Ali DS, Khan AA, Morrison A, et al. Antiresorptive Therapy to Reduce Fracture Risk and Effects on Dental Implant Outcomes in Patients With Osteoporosis: A Systematic Review and Osteonecrosis of the Jaw Taskforce Consensus Statement. Endocrine Practice. 2025;31:686-698.

Alendronato, Binosto, Dralenos, Fosamax: stessi principi

Le ricerche su alendronato e denti, Binosto e denti, Dralenos e denti o Fosamax e impianti puntano allo stesso problema clinico: i bifosfonati orali (alendronato e formulazioni commerciali correlate) non fanno cadere i denti e, nei dosaggi per osteoporosi, non controindicano di per sé impianti o estrazioni.

Regola operativa: non sospendere senza piano endocrinologico; tecnica atraumatica e follow-up. Se ti hanno detto anche «poco osso» per l’impianto, leggi poco osso per l’impianto e l’espansione crestale. Per un parere sul piano chirurgico in terapia anti-riassorbitiva: seconda opinione implantologia.