Drug Holiday

Definizione

Il drug holiday è la sospensione temporanea e programmata di un farmaco antiriassorbitivo prima di una procedura orale invasiva — estrazione, implantologia, chirurgia ossea — con l’obiettivo di ridurre il rischio di osteonecrosi dei mascellari. Si sospende prima dell’intervento e si riprende a guarigione avvenuta.

Il razionale

L’osteonecrosi nasce dal blocco del turnover: l’osso mascellare, sottoposto a un rimodellamento più rapido di ogni altro distretto scheletrico e separato dal cavo orale da pochi millimetri di mucosa, non ripara il danno chirurgico e resta esposto. Restituire agli osteoclasti una quota di attività, per il tempo necessario alla guarigione, dovrebbe ridurre il rischio. È un ragionamento lineare, e questa è la sua forza. Il problema è la farmacocinetica.

Perché con i bifosfonati funziona poco

Il bifosfonato non circola: si lega all’idrossiapatite e vi si accumula. L’emivita scheletrica dell’alendronato si misura in anni, non in settimane. Sospendere la somministrazione per due o tre mesi interrompe il rifornimento, ma non svuota il deposito già presente nell’osso, che continua a rilasciare farmaco attivo a ogni ciclo di riassorbimento. Nessuno studio randomizzato ha dimostrato che la sospensione riduca l’incidenza di MRONJ. Le posizioni delle società scientifiche, AAOMS compresa, hanno suggerito di prenderla in considerazione nei pazienti in terapia orale da oltre quattro anni o con fattori di rischio associati, dichiarando esplicitamente che la raccomandazione poggia su opinione di esperti e non su evidenza sperimentale.

Denosumab: un caso diverso

Con il denosumab la logica si rovescia. Il farmaco non si accumula nell’osso e il suo effetto svanisce con la sua eliminazione, quindi il tempo trascorso dall’ultima somministrazione conta davvero. Ma la sospensione produce un rimbalzo del turnover al di sopra dei valori basali, con perdita rapida di densità e rischio di fratture vertebrali multiple. Qui non si sospende: si sceglie il momento, collocando l’intervento nella parte finale dell’intervallo tra due dosi.

Chi decide

Non il dentista. Il rapporto tra il rischio di osteonecrosi e il rischio di frattura è una valutazione che appartiene al medico che ha prescritto la terapia — endocrinologo, oncologo, internista. Il compito odontoiatrico è quantificare il rischio locale, comunicarlo in modo utilizzabile e programmare l’intervento nel modo meno traumatico possibile: tecnica atraumatica, chiusura per prima intenzione, controlli ravvicinati. Nel paziente in terapia per osteoporosi il rischio di osteonecrosi è basso e quello di frattura da sospensione è concreto, e questo squilibrio andrebbe tenuto presente prima di chiedere una sospensione che nessuno ha dimostrato essere utile.