Espansione ERE e impianto immediato: un premolare in una seduta

Il problema

La paziente portava un ponte da anni. Il cibo si incastrava sotto, ogni giorno. Succede quando un ponte poggia su un difetto anatomico che non è stato preventivamente corretto — la protesi non sigilla, il cibo trova la sua strada, e la frustrazione diventa routine. Non si può girare sempre con gli stuzzicadenti (o con le unghie affilate).

Aveva già consultato un altro studio. La proposta: rigenerazione ossea guidata, nove mesi di attesa per la maturazione, poi l’impianto, poi altri tre mesi per l’osteointegrazione. Un anno di lavori. Due interventi chirurgici. Biomateriali e quant’altro.

Le ho detto: ti metto l’impianto adesso, rigenero osso e gengiva nella stessa seduta, e tra tre mesi hai il dente. Nel frattempo porterai un ponte provvisorio in modo che non si veda nulla. E già starai molto, ma molto meglio di prima.

Il punto di partenza

Il difetto osseo era importante. La cresta residua, sottile — appena 4 mm di spessore alla CBCT. Un implantologo convenzionale avrebbe detto: qui serve osso, prima si rigenera, poi si impianta. È la sequenza classica. Non è sbagliato come approccio. Ma è lunga.

L’intervento

La tecnica è l’espansione crestale ERE — Edentulous Ridge Expansion — codificata nel 1994 da Scipioni e Bruschi.¹ Il principio: l’osso non si aggiunge, si sposta. La corticale ossea buccale viene separata e spostata lateralmente, creando spazio per l’impianto senza ricorrere a innesti di osso o biomateriali vari. La mucosa (volg. “gengiva”) segue in contorno dell’osso interno e si rigenera anch’essa. Ecco come prendere i classici “due piccioni con una fava” in implantologia.

Due dettagli chirurgici da notare. Il primo: il lembo para-marginale a spessore parziale. Non si solleva il margine gengivale — lo si rispetta totalmente senza staccarlo dal parodonto. La banda di cheratinizzata vestibolare resta intatta, e questo determina la qualità del sigillo mucoso finale. Il secondo: la parete buccale espansa. Non fratturata, non rimossa — spostata. L’osso resta vascolarizzato, il periostio integro. Il coagulo che riempie lo spazio tra le pareti è il substrato “magister” della rigenerazione.

L’impianto tissue level è stato posizionato come si deve — e sottolineo come si deve, perché troppo spesso lo si vede inserito troppo profondo per il tipo di connessione che ha. Il collare liscio a livello della cresta ossea, rispettando l’ampiezza biologica. La differenza tra un impianto che funziona per decenni e uno che perde osso marginale nei primi due anni sta quasi sempre nel posizionamento.

Tre mesi dopo

Tre mesi. Non dodici. L’osso si è rigenerato nello spazio creato dall’espansione — come documentato istologicamente nel lavoro di Scipioni e Bruschi del 1999, dove gli osteoblasti differenziano dalle cellule mesenchimali presenti sulle pareti della fessura chirurgica intraossea.² La mucosa cheratinizzata si è riformata per migrazione dai margini. È sempre la magia della guarigione per seconda intenzione.

Il follow-up

La paziente usa questo impianto da anni. I livelli ossei crestali sono stabili.³ ⁴

Questi sono i numeri. Da 4 mm di cresta a quasi 9 mm — senza innesto, senza membrana, senza un secondo intervento. L’osso è stato spostato, non aggiunto. E il risultato è verificabile: la CBCT non mente.

Dopo questo caso, la paziente ha sostituito tutti gli altri denti mancanti con impianti. La fiducia si costruisce così: un risultato alla volta.

Cosa insegna questo caso

Tre cose.

La prima è chirurgica. L’espansione crestale ERE permette di condensare in una sola seduta ciò che altrimenti richiede due interventi e un anno di attesa. Non è una scorciatoia, un “compromesso” — è una strada diversa, con evidenze a lungo termine che ne documentano l’affidabilità. Scipioni e Bruschi hanno riportato un tasso di successo del 98,8% su 329 impianti a cinque anni.¹ Crespi, Bruschi et al. hanno confermato il 98,92% a due anni con carico immediato.⁴ Bruschi et al. hanno dimostrato stabilità ossea oltre i cinque anni.³

La seconda è tecnica, e riguarda il lembo. Un lembo para-marginale a spessore parziale protegge la banda di cheratinizzata vestibolare (un tessuto proprio del parodonto). Non la sacrifica. Questo si traduce in un sigillo mucoso stabile nel tempo — e in un risultato estetico che non avrà bisogno di chirurgia mucogengivale correttiva.

La terza è clinica, e riguarda il tissue level. Un impianto tissue level posizionato correttamente — non troppo profondo, non troppo superficiale, con il collare liscio a livello crestale — offre un sigillo mucoso naturale e mantiene l’osso. Il problema non è mai il tipo di impianto. Il problema è dove lo metti e soprattutto a quale profondità in relazione con la sua connessione protesica.

Riferimenti

¹ Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G. The edentulous ridge expansion technique: a five-year study. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994;14(5):451-9. PubMed

² Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G, Bruschi E, De Martino C. Bone regeneration in the edentulous ridge expansion technique: histologic and ultrastructural study of 20 clinical cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999;19(3):269-77. PubMed

³ Bruschi GB, Capparé P, Bravi F, Grande N, Gherlone E, Gastaldi G, Crespi R. Radiographic Evaluation of Crestal Bone Level in Split-Crest and Immediate Implant Placement: Minimum 5-Year Follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017;32(1):114-120. DOI

⁴ Crespi R, Bruschi GB, Gastaldi G, Capparé P, Gherlone EF. Immediate Loaded Implants in Split-Crest Procedure. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17 Suppl 2:e692-8. DOI

⁵ Demarosi F, Leghissa GC, Sardella A, Lodi G, Carrassi A. Localised maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: a case series. Br J Oral Maxillofac Surg. 2009;47(7):535-40. DOI