GBR o innesto osseo autologo? Differenze, indicazioni e risultati

Due strade per lo stesso problema. Un osso di volume insufficiente e un impianto che ha bisogno di un alloggiamento osseo adeguato.

La prima strada è la rigenerazione ossea guidata — GBR, per chi parla in acronimi. Si posiziona una membrana sopra il difetto, si riempie con un biomateriale (di solito xenoinnesto bovino o suino deproteinizzato), e si lascia che il corpo faccia il suo lavoro. Nessun prelievo, nessun secondo sito chirurgico.

La seconda strada è l’innesto osseo autologo. Si preleva osso dal mento, dal ramo mandibolare, o nei casi più estesi dalla cresta iliaca. Osso vivo, con cellule osteogeniche attive. Il gold standard, dicevano i manuali di vent’anni fa.

E c’è la terza strada. Quella dell’espansione osteo-mucosa, tanto amata da noi Bonebenders.

Stessi impianti, costo biologico diverso

La domanda utile è quale strada sia giusta per quel difetto, in quel paziente.

Le revisioni sistematiche danno sopravvivenze implantari vicine. Aghaloo e Moy, su 2.620 impianti in creste aumentate seguiti da 5 a 74 mesi, riportano il 95,5% dopo GBR e il 90,4% dopo innesti onlay a blocco (Int J Oral Maxillofac Implants, 2007). Donos e colleghi hanno messo a confronto, negli stessi studi, i siti aumentati e l’osso nativo: 91,7-100% contro 93,2-100%, con controlli fra 12 e 59 mesi (J Clin Periodontol, 2008). I due percorsi arrivano quasi allo stesso risultato finale. Cambia quanto costano economicamente e biologicamente al paziente.

L’innesto autologo impone un secondo campo chirurgico. Significa: più gonfiore, rischio di lesione nervosa nel sito donatore (il nervo mentoniero, quando si preleva dal mento, non perdona facilmente), tempi di recupero più lunghi. Nei prelievi dalla cresta iliaca il paziente cammina male per settimane.

Il dolore dipende molto da dove si preleva. Hartlev e colleghi lo hanno misurato ogni ora, poi ogni giorno per una settimana, in 27 pazienti dopo il prelievo di un blocco dal ramo mandibolare, con cortisone il primo giorno e analgesici per sette giorni (Int J Oral Maxillofac Surg, 2021). Il picco medio, su una scala da 0 a 100, è rimasto fra 13,6 e 21. Un prelievo intraorale, se ben gestito, fa meno male di quanto il paziente si aspetti.

La GBR evita il secondo campo. Il prezzo è un tempo di guarigione leggermente più lungo — 6-9 mesi contro 4-6 — e membrane che a volte si espongono. Calciolari, Donos e colleghi hanno riunito in una network meta-analisi gli studi controllati che confrontano i biomateriali usati per la GBR insieme all’impianto (Periodontol 2000, 2023). Quando il principio biologico della GBR viene rispettato, l’osso si rigenera in modo prevedibile qualunque sia il materiale. Nei difetti grandi l’efficacia tende a calare, e una parte dell’osso rigenerato si riassorbe col tempo. Esposizioni, infezioni e deiscenze compaiono più spesso con le membrane in collagene reticolato. I confronti fra i singoli materiali sono raccolti nella pagina sui sostituti ossei.

Quando serve davvero l’autologo

Nei grandi difetti tridimensionali. Quando mancano centimetri, non millimetri. Dopo traumi facciali, resezioni oncologiche, atrofie estreme che nessun biomateriale riesce a colmare da solo.

Ma questo scenario rappresenta una minoranza dei casi implantari. La maggior parte dei difetti ossei che incontriamo in studio — le creste sottili, i difetti post-estrattivi, le fenestrazioni — si gestiscono con GBR, con la nostra espansione osteo-mucosa, o una combinazione delle due. Per chi si è sentito proporre la cresta iliaca, ho raccolto le alternative al prelievo dall’anca.

Il blocco eterologo e i dati incerti

Fra GBR e autologo c’è una via di mezzo. Si tratta del blocco di osso animale già sagomato al posto di quello prelevato dal paziente. Romito e colleghi l’hanno messo alla prova in 64 pazienti con creste larghe 4 mm o meno, assegnati a caso a un blocco equino collagenato o a un blocco autologo (J Clin Periodontol, 2022). A 30 settimane lo spessore guadagnato era di 2,9 mm contro 3,0 mm. Dolore e analgesici erano più bassi nel gruppo eterologo, soprattutto nei primi giorni. Il fallimento implantare precoce, però, era del 20% contro il 10%.

Il controllo a un anno conferma la tendenza (J Clin Periodontol, 2024): sopravvivenza del 78,6% nei siti ricostruiti con blocco eterologo, del 90,9% con autologo. Gli autori non trovano una differenza significativa, ma su 50 pazienti dodici punti di sopravvivenza possono restare sotto la soglia statistica. Io lo leggo così: il blocco eterologo risparmia dolore al paziente, ma non ha ancora dimostrato di funzionare quanto l’autologo.

La terza via. La nostra espansione osteo-mucosa

C’è una tecnica che spesso viene dimenticata in questo confronto. L’espansione osteo-mucosa allarga dall’interno l’osso che c’è già, invece di aggiungerne dall’esterno. Nessun prelievo, nessun biomateriale in molti casi, guarigione rapida. Il protocollo è quello della tecnica Bruschi-Scipioni, pubblicata nel 1994.

La meta-analisi su oltre 1.400 impianti di Lin e colleghi riporta il 98,1% di sopravvivenza e 3,3 mm di cresta guadagnati in larghezza. Sono i numeri che separano i bonebenders dalla rigenerazione tradizionale: stesso risultato, niente osso da comprare o da prelevare. È la base della rigenerazione su misura che utilizziamo nello Studio Denti Più.

Come scegliere

La scelta la decide l’anatomia.

GBR quando: il difetto è contenuto (dehiscenze, fenestrazioni, difetti orizzontali fino a 5-6 mm), il paziente preferisce un intervento meno invasivo, il tempo di guarigione non è un problema.

Innesto autologo quando: il difetto è grande e tridimensionale, serve osso vitale in quantità, le condizioni locali (irradiazione pregressa, compromissione vascolare) richiedono cellule osteogeniche vive.

Espansione osteo-mucosa quando: la cresta è sottile ma alta, il difetto è prevalentemente orizzontale, si vuole evitare qualsiasi prelievo o biomateriale aggiuntivo.

Nella realtà clinica, queste tecniche si combinano. Un’espansione osteo-mucosa con GBR contestuale. Un innesto a blocco con membrana di copertura. Il progetto si disegna sul difetto di quel paziente, non sull’abitudine del chirurgo.

Riferimenti bibliografici

1. Donos N, Mardas N, Chadha V. Clinical outcomes of implants following lateral bone augmentation: systematic assessment of available options (barrier membranes, bone grafts, split osteotomy). J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):173-202. doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01269.x · PMID: 18724850
2. Aghaloo TL, Moy PK. Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22 Suppl:49-70. PMID: 18437791
3. Jung RE, Fenner N, Hämmerle CH, et al. Long-term outcome of implants placed with guided bone regeneration (GBR) using resorbable and non-resorbable membranes after 12-14 years. Clin Oral Implants Res. 2013;24(10):1065-1073. doi:10.1111/j.1600-0501.2012.02522.x · PMID: 22697628
4. Calciolari E, Corbella S, Gkranias N, Viganó M, Sculean A, Donos N. Efficacy of biomaterials for lateral bone augmentation performed with guided bone regeneration. A network meta-analysis. Periodontol 2000. 2023;93(1):77-106. doi:10.1111/prd.12531 · PMID: 37752820
5. Romito GA, Villar CC, Sapata VM, Soares HH, Fonseca MA, Conde M, et al. Autogenous bone block versus collagenated xenogeneic bone block in the reconstruction of the atrophic alveolar ridge: a non-inferiority randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2022;49(11):1158-1168. doi:10.1111/jcpe.13701 · PMID: 35833539
6. Romito GA, Fonseca MA, Soares HH, de Oliveira Lazarin R, Sapata VM, Nishyama R, et al. Clinical outcomes following atrophic alveolar ridge reconstruction using collagenated xenogeneic bone block or autogenous bone block: one-year follow-up of a randomized controlled clinical. J Clin Periodontol. 2024;51(1):14-23. doi:10.1111/jcpe.13891 · PMID: 37846853
7. Hartlev J, Nørholt SE, Schou S, Isidor F. Pain after mandibular ramus block harvesting and lateral ridge augmentation with and without involvement of platelet-rich fibrin: a randomized controlled trial. Int J Oral Maxillofac Surg. 2021;50(3):384-390. doi:10.1016/j.ijom.2020.07.009 · PMID: 32798161

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