Rigenerazione ossea senza prelievo dall'anca: le alternative moderne

“Dottore, mi hanno detto che devo fare il prelievo dall’anca.”

È una frase, per fortuna, sempre più rara. Il paziente l’ha sentita più spesso da un familiare, l’ha letta online, o l’ha vissuta in prima persona anni fa. Porta con sé un ricordo — o un’anticipazione — di dolore, ospedale, stampelle.

La buona notizia: nella stragrande maggioranza dei casi, quel prelievo non serve più.

Cosa è cambiato

Tre cose, in trent’anni.

I biomateriali. Lo xenoinnesto bovino deproteinizzato ha dimostrato di funzionare come scaffold (“impalcatura”) per la rigenerazione ossea con risultati a lungo termine paragonabili all’osso autologo. Non ha cellule vive, ma offre una struttura su cui le cellule del paziente possono costruire osso nuovo.

Romito e colleghi hanno messo a confronto, in 64 pazienti sorteggiati con creste larghe 4 mm o meno, un blocco di osso equino e un blocco prelevato dal paziente (J Clin Periodontol, 2022). Lo spessore guadagnato a 30 settimane era quasi identico: 2,9 mm contro 3,0. Dolore e analgesici erano più bassi con l’osso equino. Nello stesso studio, però, gli impianti persi precocemente erano il 20% contro il 10%. Il biomateriale risparmia il prelievo, ma non ha ancora dimostrato di osteointegrare gli impianti quanto l’osso nativo del paziente.

Le membrane. La rigenerazione ossea guidata (GBR) usa membrane in collagene o PTFE per creare uno spazio protetto in cui l’osso si rigenera indisturbato. Quando scegliere la membrana e quando l’osso del paziente l’ho messo in fila nel confronto fra GBR e innesto autologo. La tecnica è matura: a 12-14 anni gli impianti posizionati insieme alla GBR sopravvivono nel 91,9% dei casi, contro il 94,6% di quelli messi in osso che non aveva bisogno di niente. La differenza non è significativa (Jung et al. 2013, Clin Oral Implants Res). Oggi si usano anche lamine di osso corticale e griglie in titanio, che reggono meglio lo spazio nei difetti più ampi.

L’espansione crestale. Invece di aggiungere osso dall’esterno, si allarga quello che c’è già. La cresta ossea viene espansa dall’interno con strumenti dedicati — la tecnica Bonebenders — creando spazio per l’impianto senza prelievi di alcun tipo. La meta-analisi di Lin su oltre 1.400 impianti riporta il 98,1% di sopravvivenza e 3,3 mm di cresta guadagnati (BMC Oral Health, 2023). Al Haydar e colleghi, su 35 studi e 4.446 impianti, arrivano al 98,17% e a 3,06 mm, senza differenze fra le creste espanse con biomateriale e quelle espanse senza (Int J Oral Maxillofac Implants, 2023). Le revisioni sulla tecnica sono raccolte nella pagina di letteratura sull’espansione crestale.

Le tecniche che hanno sostituito il prelievo dall’anca

Espansione crestale (cresta sottile)

Quando la cresta è alta ma sottile — il quadro più frequente — l’espansione crestale è la prima scelta. Si allarga l’osso nativo del paziente con osteotomi e inserti progressivi. L’impianto si posiziona nella stessa seduta. Nessun biomateriale in molti casi, guarigione rapida, dolore minimo.

È la tecnica su cui abbiamo costruito il metodo della rigenerazione su misura.

GBR con biomateriali (difetti contenuti)

Per dehiscenze, fenestrazioni e difetti fino a 5-6 mm, la GBR con xenoinnesto e membrana in collagene è lo standard. Un solo campo chirurgico, nessun prelievo, risultati prevedibili.

Rialzo di seno mascellare (poco osso posteriore superiore)

Quando manca osso nel settore posteriore del mascellare, il rialzo di seno mascellare con biomateriale riempie lo spazio tra la cresta residua e la membrana sinusale. Il prelievo dall’anca non è mai indicato per questa procedura. Il timore più frequente, bucare la membrana, l’ho affrontato nell’articolo sul seno in tre dimensioni.

Innesto da siti intraorali (casi selezionati)

Quando serve osso autologo — per le sue proprietà osteogeniche — lo si preleva dal mento o dal ramo mandibolare. Stessa anestesia, stesso campo operatorio, morbidità contenuta. La cresta iliaca resta fuori dall’equazione. Le varianti di prelievo e di innesto sono messe a confronto nelle tecniche avanzate di innesto osseo.

Quando serve ancora il prelievo dall’anca

Resta indicato in pochi scenari: ricostruzioni dopo traumi facciali con perdita di continuità ossea, difetti post-oncologici estesi, atrofie mascellari talmente gravi da richiedere volumi ossei che nessuna tecnica intraorale può fornire.

Sono situazioni che si contano sulle dita di una mano, su centinaia di casi implantari all’anno.

Quando serve, il prelievo dall’anca si fa sentire. Boehm e colleghi hanno raccolto 44 studi e 2.801 pazienti operati per ricostruzioni cranio-facciali (Ann Plast Surg, 2019): nella fase acuta il 45,7% ha disturbi del cammino e il 17,8% alterazioni della sensibilità. I disturbi cronici sono rari, 1,5% per il cammino e 3,1% per il dolore. Gli autori concludono che la tecnica resta valida, e per le grandi ricostruzioni hanno ragione.

Il punto

Il prelievo dalla cresta iliaca resta una tecnica valida per le grandi ricostruzioni. Per la cresta sottile, il difetto contenuto e il seno mascellare, oggi ci sono strade che chiedono al paziente molto meno.

La domanda giusta non è “da dove prendiamo l’osso?” ma “abbiamo davvero bisogno di prendere osso da qualche parte?”

Spesso la risposta è no.

Riferimenti bibliografici

1. Jung RE, Fenner N, Hämmerle CH, et al. Long-term outcome of implants placed with guided bone regeneration (GBR) using resorbable and non-resorbable membranes after 12-14 years. Clin Oral Implants Res. 2013;24(10):1065-1073. doi:10.1111/j.1600-0501.2012.02522.x · PMID: 22697628
2. Lin Y, Li G, Xu T, et al. The efficacy of alveolar ridge split on implants: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2023;23(1):894. doi:10.1186/s12903-023-03643-2 · PMID: 37986181
3. Moraschini V, Poubel LA, Ferreira VF, et al. Evaluation of survival and success rates of dental implants reported in longitudinal studies with a follow-up period of at least 10 years: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44(3):377-388. doi:10.1016/j.ijom.2014.10.023 · PMID: 25467739
4. Al Haydar B, Kang P, Momen-Heravi F. Efficacy of horizontal alveolar ridge expansion through the alveolar ridge split procedure: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2023;38(6):1083-1096. doi:10.11607/jomi.9972 · PMID: 38085739
5. Boehm KS, Al-Taha M, Morzycki A, Samargandi OA, Al-Youha S, LeBlanc MR. Donor site morbidities of iliac crest bone graft in craniofacial surgery: a systematic review. Ann Plast Surg. 2019;83(3):352-358. doi:10.1097/SAP.0000000000001682 · PMID: 30562201
6. Romito GA, Villar CC, Sapata VM, Soares HH, Fonseca MA, Conde M, et al. Autogenous bone block versus collagenated xenogeneic bone block in the reconstruction of the atrophic alveolar ridge: a non-inferiority randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2022;49(11):1158-1168. doi:10.1111/jcpe.13701 · PMID: 35833539

Ti hanno proposto il prelievo dall’anca? Chiedi un secondo parere — potrebbe non essere necessario.