«Ma non buchi la membrana?» Quasi mai: il seno in tre dimensioni

La domanda sbagliata

«E ma tu non metti nulla nel rialzo crestale? Ma non buchi la membrana? E poi, l’apice dell’impianto pesca nel seno».

Le ricevo ogni volta. Sono domande oneste, fatte da clinici bravi. Ma nascono tutte dallo stesso errore di prospettiva: immaginano la chirurgia come se avvenisse su un piano solo. Su un foglio di carta.

È comprensibile. La radiografia endorale è bidimensionale. L’ortopantomografia è bidimensionale. Per decenni abbiamo letto l’osso su una superficie piatta, e su una superficie piatta esiste una sola direzione utile: l’alto. Se hai poco osso e il seno è basso, l’unica mossa che il foglio ti concede è salire. Salire significa arrivare alla membrana. Arrivare alla membrana significa bucarla. Bucarla significa riempire.

Il problema non è il ragionamento. Il problema è il foglio.

Lo spazio ha tre piani, non uno

Io non progetto sul foglio. Progetto sulla CBCT. E la CBCT non è una radiografia più dettagliata: è un’altra geometria. Mi mostra la cresta nei tre piani dello spazio — vestibolo-palatale, mesio-distale, apico-coronale — e in tre piani le mosse possibili non sono una, sono molte.

Posso recuperare osso lateralmente, dove la natura lo ha lasciato, ed espanderlo verso il punto dove serve. Posso aprire la corticale vestibolare e spostarla. Posso prendere il pavimento osseo del seno e ricollocarlo dove decido io, non dove il foglio mi obbliga ad andare. Questo è il senso di bonebending: l’osso non è un blocco da forare, è un tessuto vivo che si piega e si sposta. La tecnica nasce da lì, dall’espansione crestale di Scipioni e di mio padre, e nel seno prende un nome preciso.

Mio padre la chiamò Localized Management of Sinus Floor. LMSF. Era il 1998, International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, con Scipioni, Calesini e me stesso.¹ Quattrocentonovantanove impianti, 303 pazienti, sopravvivenza del 97,5% in creste con 5-7 mm di osso residuo. Non si apriva nessuna finestra. Si espandeva la corticale e si sollevava con elasticità il pavimento del seno, dalla cresta, nella stessa seduta dell’impianto.

La membrana è un passeggero, non un bersaglio

Ecco il punto che sul foglio non si vede. Nella stragrande maggioranza dei casi — diciamo il 99% — io la membrana di Schneider non la raggiungo affatto.

Sposto la corticale del pavimento. La membrana le sta appoggiata sopra e sale con lei, intera. Fra il mio strumento e l’epitelio ciliare c’è sempre osso. Non è un sollevamento della membrana: è un riposizionamento dell’osso, e la membrana viaggia come passeggero. Per questo «bucarla» non è la regola — è l’eccezione.

L’eccezione esiste, e va detta. Quando non devo sollevare molto ma mi serve più stabilità primaria, allora sì: perforo in modo controllato e ingaggio l’apice dell’impianto oltre la corticale. Ma in quel caso il sollevamento è minimo, al massimo 3 mm, perché non conto sull’impianto per tenere su lo spazio: conto sull’effetto tenda della corticale apicale espansa. La corticale espansa fa da palo, l’apice la stabilizza, la membrana si tende sopra come il telo di una tenda, e sotto si forma osso. È il principio del minirialzo con stabilità primaria elevata, portato nel seno. È anche la stessa biologia che Lundgren ha documentato nel 2004:⁵ membrana sollevata, niente innesto, e l’osso si forma lo stesso, per il principio della rigenerazione tissutale guidata. L’ho raccontata passo per passo in un caso clinico LMSF graftless.

Due scenari, quindi. In nessuno dei due «salgo e riempio».

«Non guarisce così». Guarisce così.

So cosa pensa il collega che ragiona in due dimensioni: senza biomateriale, quello spazio non si ossifica. Si sbaglia, e non è opinione mia.

Winter e Odrich — Ronald Odrich, uno dei maestri da cui ho imparato a New York — hanno preso la LMSF e l’hanno applicata a creste con meno di 4 mm di osso residuo, media 2,87 mm.² Hanno sollevato in media 9 mm, senza innesto e senza membrana di copertura. Sopravvivenza del 91,4%. La loro frase è rimasta: l’osteointegrazione avviene per un continuum endosteo-periosteo, libero dalla necessità che un graft si riassorba. Tradotto: il biomateriale, lì, è un ospite che rallenta, non un alleato che serve.

Il follow-up dice il resto. Nei siti molari post-estrattivi, a quasi dieci anni di media, la LMSF ha dato il 100% di sopravvivenza, con espansione sia verticale sia orizzontale dell’osso.³ E la versione flapless contemporanea, pubblicata su Heliyon nel 2021, ha confermato il 95% usando solo osso nativo: gli osteotomi diretti prima verso la corticale della parete mediale, poi raddrizzati per l’osteotomia finale.⁴ Nessun particolato. Nessuna finestra.

Libero di non credermi. I numeri sono pubblici.

Cosa cambia per te

Se ragioni sul foglio, davanti a una cresta atrofica vedi due strade: o la finestra laterale con innesto, o la rinuncia. Se ragioni nello spazio, ne vedi una terza, spesso la più breve: espandere ciò che c’è e ricollocarlo, in una sola seduta, senza importare ciò che non c’è.

Non è magia ed è tutto fuorché universale. Quando la cresta è troppo bassa per stabilizzare l’impianto, quando la membrana è malata, quando c’è sinusopatia attiva o l’anatomia chiede chiaramente la finestra laterale — si cambia tecnica, senza romanticismi. Ma «poco osso» quasi mai vuol dire ciò che sembra dire sul foglio. Vuol dire, molto più spesso, che nessuno ha ancora guardato il caso nei tre piani in cui esiste davvero.

La differenza non è nello strumento. È nel numero di dimensioni in cui ti permetti di pensare.

Referenze

1. Bruschi GB, Scipioni A, Calesini G, Bruschi E. Localized management of sinus floor with simultaneous implant placement: a clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13(2):219-26. PubMed
2. Winter AA, Pollack AS, Odrich RB. Placement of implants in the severely atrophic posterior maxilla using localized management of the sinus floor: a preliminary study. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17(5):687-95. PubMed
3. Bruschi GB, Crespi R, Capparè P, Bravi F, Bruschi E, Gherlone E. Localized management of sinus floor technique for implant placement in fresh molar sockets. Clin Implant Dent Relat Res 2013;15(2):243-50. DOI · PubMed
4. Bruschi GB, Bruschi E, Papetti L. Flapless Localised Management of Sinus Floor (LMSF) for trans-crestal sinus floor augmentation and simultaneous implant placement. A retrospective non-randomized study: 5-year of follow-up. Heliyon 2021;7(9):e07927. DOI · PubMed
5. Lundgren S, Andersson S, Gualini F, Sennerby L. Bone reformation with sinus membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor augmentation. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6(3):165-73. PubMed