Anticoagulanti DOAC ed estrazione dentaria, si sospendono?

In Italia circa il 2% della popolazione è in terapia anticoagulante. Un paziente anticoagulato su quattro, entro due anni dall’inizio della terapia, deve interromperla per un intervento programmato.¹⁰ Una buona parte di questi interventi sono odontoiatrici.

Con il warfarin la regola era facile da ricordare: INR sotto 4 e si procede. Con apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto), dabigatran (Pradaxa) ed edoxaban (Lixiana) l’INR non serve, perché non misura il loro effetto, e le indicazioni sono rimaste meno chiare. La scelta peggiore è sospendere il farmaco per giorni, «per sicurezza», e lasciare il paziente scoperto proprio dal lato trombotico.

Quanto sanguina un’estrazione in un paziente che continua il DOAC

Lo studio prospettico più recente viene da Malmö. Su 216 pazienti, 160 in terapia DOAC e 56 in warfarin, sono stati estratti 354 denti, con estrazioni semplici e chirurgiche, senza interrompere il farmaco. Un sanguinamento di qualunque entità si è presentato nel 27% dei pazienti in DOAC e nel 37% di quelli in warfarin. Un sanguinamento clinicamente rilevante, che ha richiesto una visita o un nuovo intervento, nel 3% dei pazienti in DOAC e nell’11% di quelli in warfarin. Nessun sanguinamento maggiore, nessun ricovero, nessuna trasfusione. La maggior parte dei pazienti ha gestito il sanguinamento a casa, mordendo una garza imbevuta di acido tranexamico.³

La revisione sistematica dello stesso gruppo arriva a una conclusione più cauta: nei tre studi controllati disponibili il sanguinamento nei primi sette giorni non differisce in modo significativo fra DOAC continuato e warfarin, e la certezza dell’evidenza è bassa.⁴ Il sanguinamento dopo l’estrazione è frequente, ma quasi sempre piccolo, e si ferma con le misure locali.

Il confronto con le altre classi di farmaci che toccano la chirurgia orale è nella guida alle interazioni farmacologiche in odontoiatria.

Il rischio lo decide la procedura, non il farmaco

La linea guida scozzese SDCEP del 2022 è l’unica scritta per l’odontoiatria che classifica le procedure una per una.¹ Le divide in tre gruppi.

Le procedure che di norma non fanno sanguinare, e si eseguono come sempre, sono igiene sopragengivale, restauri sopragengivali, endodonzia ortograda, impronte e protesi.

Le procedure a basso rischio emorragico si eseguono sempre senza interrompere il DOAC. Sono le estrazioni semplici di uno, due o tre denti con una ferita contenuta, l’incisione e il drenaggio di un ascesso intraorale, il sondaggio gengivale, la levigatura radicolare e i restauri con margini sottogengivali.

Le procedure a rischio più alto richiedono di saltare o ritardare la dose del mattino. Sono le estrazioni complesse, quelle adiacenti che lasciano una ferita ampia o più di tre denti in una seduta, e tutte le procedure con lembo: estrazioni chirurgiche, chirurgia parodontale, preprotesica e periradicolare, allungamento di corona, implantologia. Si aggiungono la gengivoplastica e le biopsie.

La stessa linea guida avverte che la tabella è una guida. Le procedure con lembo variano molto per estensione e invasività, e una procedura poco estesa può essere trattata come a basso rischio.¹

Una dose sola, quella del mattino

I DOAC hanno un’emivita breve, fra otto e quindici ore.¹⁰ L’effetto anticoagulante cala in modo prevedibile dopo ogni dose, e la strategia è operare quando il farmaco nel sangue è al minimo.

Lo schema SDCEP per le procedure a rischio più alto dipende da quante volte al giorno il paziente prende il farmaco.¹

• Apixaban (Eliquis) e dabigatran (Pradaxa), due volte al giorno: si salta la dose del mattino. La dose della sera si prende all’orario solito, non prima di quattro ore dall’emostasi.
• Rivaroxaban (Xarelto) ed edoxaban (Lixiana), una volta al giorno al mattino: la dose si ritarda e si prende quattro ore dopo l’emostasi.
• Rivaroxaban (Xarelto) ed edoxaban (Lixiana), una volta al giorno alla sera: non cambia niente, la dose della sera si prende all’orario solito, sempre ad almeno quattro ore dall’emostasi.

Dal giorno dopo si torna allo schema abituale.

I cardiologi europei arrivano allo stesso punto da un’altra strada. La guida pratica EHRA del 2021 mette le estrazioni di uno, due o tre denti, la chirurgia parodontale e il posizionamento degli impianti fra gli interventi a rischio minore, e indica di operare a valle, 12 o 24 ore dopo l’ultima assunzione, riprendendo lo stesso giorno o al più tardi il giorno dopo.² In pratica è lo schema SDCEP. Saltare la dose del mattino di un farmaco preso due volte al giorno vuol dire operare a 12 ore dall’ultima; ritardare quella di un farmaco preso al mattino vuol dire operare a 24. La differenza vera riguarda le estrazioni semplici, per le quali SDCEP non interrompe affatto.

Un protocollo brasiliano ha programmato le estrazioni a 14 ore dall’ultima dose di rivaroxaban e a 8 ore da quella di dabigatran o apixaban, senza sospendere il farmaco. Nel gruppo rivaroxaban non c’è stato nessun sanguinamento; nel gruppo dabigatran e apixaban due pazienti su 18 hanno avuto un sanguinamento minore, come due su 20 nel gruppo di controllo in warfarin. Nessun sanguinamento maggiore.⁶

L’eparina a ponte non serve. La guida EHRA la sconsiglia nei pazienti in DOAC, perché il calo prevedibile dell’effetto permette una pausa breve e ben calcolata.² Il position paper italiano FCSA la giudica superflua e troppo complessa, data l’emivita di questi farmaci.¹⁰

Impianti e chirurgia parodontale - quando serve davvero la pausa farmacologica?

Sul lembo le due linee guida divergono, e qui il dato più utile è recente. Lo studio francese PRADICO, promosso fra gli altri dalla società francese di parodontologia e implantologia e da quella di chirurgia orale, ha seguito 523 pazienti in terapia anticoagulante, 345 in DOAC e 178 in antagonisti della vitamina K, sottoposti a chirurgia orale, implantare o parodontale. Gli eventi sono stati 62, tutti sanguinamenti locali, e il 90,3% è comparso nei primi sette giorni.

Nei pazienti che hanno continuato il DOAC il sanguinamento post-operatorio è stato più frequente che in quelli che hanno continuato il warfarin: 15,9 contro 5,9 eventi ogni cento pazienti-mese. Nei pazienti che hanno sospeso brevemente il DOAC l’incidenza è scesa a 6,2, la stessa del warfarin.⁵ È uno studio osservazionale, non randomizzato. Va però nella direzione dello schema SDCEP. Per la chirurgia con lembo una pausa breve riduce il sanguinamento, e nello schema SDCEP la pausa è una sola dose.

Il dato francese sembra contraddire quello svedese. Ma la differenza la spiegano le procedure. Infatti, a Malmö si consideravano solo le estrazioni, mentre in Francia si includevano impianti e chirurgia parodontale.

Nel mio studio, quando l’anatomia lo consente, uso procedure mini-invasive e, se possibile, flapless. Anche il rialzo del seno si può fare per via crestale senza aprire un lembo, con la tecnica LMSF flapless. Nello studio retrospettivo che abbiamo pubblicato su Heliyon, 71 rialzi con impianto contestuale in 52 pazienti consecutivi, non si sono avute complicanze significative nel post-operatorio, con un successo cumulativo del 95%.¹¹ Senza lembo la ferita si riduce al foro dell’impianto, e il rischio emorragico si riduce con lei. Quello studio non riguardava pazienti anticoagulati. Nel paziente in terapia con DOAC nessuno lo ha ancora misurato. Il ragionamento però è lo stesso della linea guida SDCEP, che ammette di trattare come a basso rischio una procedura poco estesa e poco invasiva.

Alla poltrona

La linea guida chiede di fissare l’appuntamento al mattino e a inizio settimana, per avere il tempo di gestire un sanguinamento prolungato o che riprende. Si lavora prima su un’area limitata, si valuta il sanguinamento e poi si prosegue. Gli interventi estesi si dividono in più sedute.¹

Per tutte le procedure che fanno sanguinare SDCEP raccomanda di considerare sempre la sutura e un materiale emostatico nell’alveolo, come la cellulosa ossidata o la spugna di collagene, e di dimettere il paziente solo a emostasi ottenuta, con istruzioni scritte e un recapito per le urgenze.¹ Il PRF funziona quanto la spugna di gelatina. In uno studio randomizzato a bocca divisa su 21 pazienti in inibitori del fattore Xa, con un’estrazione per lato, non c’è stata differenza fra i due materiali, e nel 67% dei casi il lieve gemizio si è fermato in 30-90 minuti con la sola compressione della garza.⁷

L’acido tranexamico io lo uso solo occasionalmente, topico su una garza, e non di routine. Nel trial EXTRACT-NOAC il collutorio al 10% (e poi usare il collutorio, per se, è un azzardo) non ha ridotto il sanguinamento complessivo, comparso nel 26,4% dei pazienti trattati e nel 28,6% di quelli con placebo; ha ridotto quello tardivo e quello dopo estrazioni multiple.⁸ La revisione Cochrane del 2018 non ha trovato nessuno studio nei pazienti in DOAC.⁹ SDCEP non consiglia all’odontoiatra di prescriverlo; se lo ha prescritto il cardiologo, si usa in aggiunta alle misure locali.¹

Le istruzioni per le ore successive sono le stesse di qualunque estrazione, raccolte nell’articolo sulle prime 48 ore dopo un’estrazione.

Quando la terapia non si tocca senza sentire chi l’ha prescritta ab origine

SDCEP elenca i pazienti in cui la terapia anticoagulante non va interrotta: chi ha stent coronarici o protesi valvolari meccaniche, chi ha avuto un’embolia polmonare o una trombosi venosa profonda negli ultimi tre mesi, chi è in terapia in vista di una cardioversione.¹ Il paziente che prende un DOAC insieme a un antiaggregante richiede una valutazione con chi prescrive. Se la terapia è a tempo determinato, l’intervento non urgente si rimanda.

Nei pazienti con insufficienza renale, nell’età avanzata e con più farmaci concomitanti il DOAC può accumularsi. La guida EHRA ammette di anticipare la sospensione di 12-24 ore.² È una decisione da prendere con chi prescrive.

In Italia una regola scritta non c’è

Le Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia del Ministero della Salute, nell’edizione del 2017, non nominano i DOAC.¹² Il position paper FCSA del 2022, l’unico documento intersocietario italiano sulla gestione periprocedurale di questi farmaci, cita l’odontoiatria una volta sola, per dire che l’estrazione singola e semplice ha un rischio emorragico trascurabile e non richiede necessariamente di interrompere la terapia.¹⁰ Fino a un documento italiano dedicato, la regola di riferimento per lo studio resta quella scozzese, e quella dei cardiologi europei la conferma.

Se vuoi un riassunto da tenere in studio, la scheda riassume in una pagina A4 le procedure divise per rischio, la dose da saltare o ritardare farmaco per farmaco, le misure locali e i casi da concordare con chi prescrive. Chi ha bisogno di controllare le altre terapie del paziente trova il calcolatore delle interazioni farmacologiche.

Riferimenti bibliografici

1. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Management of dental patients taking anticoagulants or antiplatelet drugs. 2nd ed. Dundee: SDCEP; 2022. sdcep.org.uk
2. Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612-1676. doi:10.1093/europace/euab065 · PMID: 33895845
3. Johansson K, Becktor JP, Naimi-Akbar A, Svensson PJ, Götrick B. Continuous use of direct oral anticoagulants during and after simple and surgical tooth extractions: a prospective clinical cohort study. BMC Oral Health. 2025;25(1):554. doi:10.1186/s12903-025-05949-9 · PMID: 40221663
4. Johansson K, Götrick B, Holst J, Tranæus S, Naimi-Akbar A. Impact of direct oral anticoagulants on bleeding tendency and postoperative complications in oral surgery: a systematic review of controlled studies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2023;135(3):333-346. doi:10.1016/j.oooo.2022.07.003 · PMID: 36100547
5. Mahé I, Hajage D, Monnet-Corti V, Maman L, Descroix V, De Rycke Y, et al. Oral anticoagulant periprocedural management in patients undergoing an oral, dental implant or periodontal surgery: a prospective national observational survey. Res Pract Thromb Haemost. 2025;9(3):102848. doi:10.1016/j.rpth.2025.102848 · PMID: 40492254
6. Higashi EM, Neves ILI, Darrieux FCDC, Alves Dos Santos Paul M, Paiva GLA, Omori VT, et al. Proposal for a tooth extraction protocol for patients taking direct oral anticoagulants: a clinical trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2026;141(4):486-494. doi:10.1016/j.oooo.2025.10.021 · PMID: 41444034
7. Kyyak S, Jari A, Heimes D, Heider J, Kämmerer PW. Platelet-rich fibrin ensures hemostasis after single-tooth removal under factor Xa inhibitors - a clinical prospective randomized split-mouth study. Clin Oral Investig. 2023;27(12):7275-7283. doi:10.1007/s00784-023-05317-3 · PMID: 37864605
8. Ockerman A, Miclotte I, Vanhaverbeke M, Vanassche T, Belmans A, Vanhove J, et al. Tranexamic acid and bleeding in patients treated with non-vitamin K oral anticoagulants undergoing dental extraction: The EXTRACT-NOAC randomized clinical trial. PLoS Med. 2021;18(5):e1003601. doi:10.1371/journal.pmed.1003601 · PMID: 33939696
9. Engelen ET, Schutgens RE, Mauser-Bunschoten EP, van Es RJ, van Galen KP. Antifibrinolytic therapy for preventing oral bleeding in people on anticoagulants undergoing minor oral surgery or dental extractions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD012293. doi:10.1002/14651858.CD012293.pub2 · PMID: 29963686
10. Squizzato A, Poli D, Barcellona D, Ciampa A, Grandone E, Manotti C, et al. Management of DOAC in Patients Undergoing Planned Surgery or Invasive Procedure: Italian Federation of Centers for the Diagnosis of Thrombotic Disorders and the Surveillance of the Antithrombotic Therapies (FCSA) Position Paper. Thromb Haemost. 2022;122(3):329-335. doi:10.1055/a-1715-5960 · PMID: 34875702
11. Bruschi GB, Bruschi E, Papetti L. Flapless Localised Management of Sinus Floor (LMSF) for trans-crestal sinus floor augmentation and simultaneous implant placement. A retrospective non-randomized study: 5-year of follow-up. Heliyon. 2021;7(9):e07927. doi:10.1016/j.heliyon.2021.e07927 · PMID: 34522816
12. Ministero della Salute. Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia. Roma: Ministero della Salute; 2017.