Siamo medici o falegnami?

Siamo in un momento strano, molto strano.

Ricordo un caro paziente. Un imprenditore importante del mio territorio e, insieme, una persona schietta e onesta, che negli ultimi anni mi aveva onorato della sua fiducia per risolvere un grave problema di edentulia. In sostanza, era condannato da anni alla dentiera. Non riusciva a mangiare bene, e soffriva perché quella bocca contrastava con la sua vivacità e con le sue possibilità.

Viaggiava sempre. Aveva mille impegni, andava su e giù per il paese in macchina e guidava un’azienda grande. Non aveva tempo da perdere con la dentiera.

Abbiamo studiato insieme il modo di risolvere il problema con gli impianti, e in poco tempo lo abbiamo risolto.

Ora, purtroppo, lui non c’è più. Ricordo con affetto il nome che dava, scherzando, agli impianti. Quel suo modo semplice e diretto è il centro di questo articolo, perché fa riflettere su alcune pieghe che sta prendendo oggi la nostra professione.

Li chiamava «chiodi». E rideva.

«Dottore, mi servono due chiodi in più», diceva quando sentiva muoversi qualche dente.

E io ridevo con lui, pensando però: «Altro che chiodi!»

Eppure.

Chiodi e tavole di legno

Eppure nella nostra professione sembrano esserci molti colleghi convinti della definizione del mio caro paziente. Sembrano intenti solo a cercare la massima stabilità dei «chiodi» nella «tavola di legno» dei mascellari. Saliamo sempre più in alto. Cerchiamo l’osso basale più remoto. Mettiamo impianti sempre più lunghi. Ce ne freghiamo di rigenerare, e sacrifichiamo l’osso buono ma sottile, perché «atrofico», con grosse frese, nel nome della totipotente «osteotomia». Perché «così è meglio». Oppure perché «ti faccio i denti in un giorno». Ok, tutto bello.

Peccato che le ossa mascellari dei pazienti non siano affatto tavole di legno.

Peccato che il paziente in cui hai spianato invece di rigenerare, in una certa percentuale di casi, possa sviluppare la peri-implantite e perdere alcuni impianti, se non tutti. Soprattutto se la posizione non è corretta: il World Workshop del 2017 elenca, fra i fattori legati alla peri-implantite, anche impianti posizionati in modo da rendere difficili igiene e manutenzione (Schwarz e coll., J Clin Periodontol 2018).

E una volta che hai spianato, l’osso non si riforma più. Spariscono i benedetti picchi ossei che servono alla rigenerazione. I secondi impianti, se necessari, saranno molto più difficili. E le protesi mobili, in una bocca davvero atrofica, non hanno alcuna possibilità di reggere.

Quindi, finché possibile — soprattutto nei pazienti più giovani, con una prospettiva di vita più lunga — la parola d’ordine è una sola: rigenerare. Nei pazienti anziani e fragili, al contrario, un approccio che vada a cercare l’osso basale, anche più demolitivo, è del tutto condivisibile.

Ma la storia dei «chiodi» non finisce qui.

Perché gli impianti non sono chiodi

In fondo si reggono nello stesso modo, come i chiodi e come le viti. O no?

La risposta è complessa. Sì, ma anche no. Ed è un NO maiuscolo. Vediamo perché.

Certo, gli impianti devono essere stabili. Senza stabilità c’è micromovimento, e l’osteointegrazione non avviene. La stabilità necessaria è maggiore se l’impianto va a carico immediato. Anche nella guarigione transmucosa — con gli impianti omonimi o con i bone level più vite di guarigione — serve una buona stabilità, maggiore rispetto alla guarigione sommersa.

È normale, quindi, cercarla. Anche nell’osso basale, anche nei pilastri anatomici dei mascellari.

E questa è la parte da falegname.

La parte da medico

Ma l’implantologia non si ferma qui. È un fenomeno immunologico. Albrektsson, Trindade e i colleghi di Malmö e Göteborg lo scrivono da più di dieci anni: l’osteointegrazione è una reazione da corpo estraneo guidata dall’infiammazione, che l’organismo costruisce per isolare il titanio e poi deve mantenere in equilibrio per tutta la vita dell’impianto (Trindade e coll., Clin Implant Dent Relat Res 2016; Albrektsson e coll., Clin Implant Dent Relat Res 2014).

E richiede una sede ben vascolarizzata. Un osso poco irrorato, o una regione piena di innesto eterologo non maturo, non guarirà mai. Se le cellule del sangue — i globuli bianchi in particolare — non raggiungono subito la superficie dell’impianto, l’osteointegrazione può rallentare o bloccarsi. Terheyden e coll. (Clin Oral Implants Res 2012) descrivono la sequenza: emostasi, infiammazione, proliferazione, rimodellamento. Quando si inceppa, la ferita resta ferma nella prima infiammazione. Ne ho scritto in Sangue e titanio.

Altrettanti problemi li creano alcune patologie dismetaboliche, le avitaminosi e gli squilibri ormonali.

E se l’osteointegrazione non avviene? L’impianto non si integra. Anche se è avvitato stretto nell’osso più lontano possibile, duro come il marmo, nel giro di un mese inizia a muoversi. E dovrà essere sostituito.

Sic et simpliciter.

Copertina: locandina immaginaria, omaggio a «Siamo uomini o caporali?» (1955) di Totò.

Riferimenti bibliografici

1. Schwarz F, Derks J, Monje A, Wang HL. Peri-implantitis. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S246-S266. doi:10.1111/jcpe.12954 · PMID: 29926484
2. Trindade R, Albrektsson T, Tengvall P, Wennerberg A. Foreign Body Reaction to Biomaterials: On Mechanisms for Buildup and Breakdown of Osseointegration. Clin Implant Dent Relat Res. 2016;18(1):192-203. doi:10.1111/cid.12274 · PMID: 25257971
3. Albrektsson T, Dahlin C, Jemt T, Sennerby L, Turri A, Wennerberg A. Is marginal bone loss around oral implants the result of a provoked foreign body reaction? Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16(2):155-165. doi:10.1111/cid.12142 · PMID: 24004092
4. Terheyden H, Lang NP, Bierbaum S, Stadlinger B. Osseointegration — communication of cells. Clin Oral Implants Res. 2012;23(10):1127-1135. doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02327.x · PMID: 22092345