Un impianto immediato è (quasi) sempre la soluzione migliore

La filosofia: competenza e coraggio

I chirurghi orali e i parodontologi che eseguono impianti devono essere attenti, ma devono anche essere competenti.

Alla fine, devi essere te stesso.

Io sono me stesso quando offro ai miei pazienti il miglior trattamento possibile, in sicurezza.

Sono me stesso quando non seguo le tendenze comuni.

Sono me stesso se il mio trattamento è in linea con le aspettative del paziente ed è anche il più rapido e minimamente invasivo possibile.

Credo fermamente che un impianto immediato sia sempre la soluzione migliore quando un dente non è trattabile.

L’unica vera controindicazione è l’infezione acuta.

Nella stragrande maggioranza dei casi, i difetti ossei alveolari di qualsiasi tipo, compresi i difetti buccali dovuti a infezione e i seni mascellari molto areati che necessitano di sollevamento, possono essere corretti con successo durante l’inserimento dell’impianto.

Non è solo la mia esperienza a dirlo. Una revisione sistematica con meta-analisi di Campi e colleghi pubblicata nel 2025 su Quintessence International ha analizzato cinque studi randomizzati controllati su impianti posizionati in alveoli “danneggiati” — con perdita di parete buccale, esiti infettivi, difetti ossei alveolari. Sopravvivenza implantare: 100%. Pink Esthetic Score sovrapponibile ai siti integri. Nessuna differenza significativa nella perdita ossea marginale rispetto agli alveoli guariti. La condizione — sottolineano gli autori — è la rigenerazione ossea contestuale e l’aderenza rigorosa al protocollo. Esattamente quello che faccio da anni.

Posso affermarlo con certezza, poiché ho trattato con successo centinaia di casi con questo protocollo.

La stragrande maggioranza di questi casi è stata ripristinata immediatamente con una protesi provvisoria per preservare l’estetica del paziente. In alcuni casi, è necessario lasciare che l’impianto o gli impianti guariscano per un breve periodo prima di caricarli. La stabilità primaria dell’impianto è fondamentale per decidere se caricare un impianto immediatamente o meno. A questo proposito, il design stesso dell’impianto è molto importante.

Il caso clinico: premolari inferiori con difetto buccale

Viene qui presentato un caso tipico. I due premolari inferiori destri di questo paziente ASA 1, di 60 anni, presentavano ascessi ricorrenti. Ho discusso le possibili opzioni di trattamento con il paziente e abbiamo deciso insieme di procedere con l’estrazione, impianti immediati e protesi provvisorie.

Il primo premolare aveva perso totalmente la parete ossea buccale, come evidenziato dalla sezione della CBCT qui sotto.

Per ottenere una sufficiente stabilità primaria in un caso del genere, è essenziale impegnare con l’apice dell’impianto l’osso basale sano e stabile, al di sotto della lesione. Se l’impianto è opportunamente progettato, la porzione apicale sarà in grado di garantire la necessaria stabilità del sistema durante tutta la fase di osteointegrazione, ottenendo nel contempo l’ossointegrazione da contatto sulle spire già impegnate nell’osso basale e, nel tempo, anche l’osteointegrazione a distanza nelle zone inizialmente prive di osteoni.

Naturalmente, i difetti ossei devono essere innestati con biomateriale osteoconduttivo (o, in alternativa, anche osso autologo prelevato dallo stesso paziente) per ridurre la perdita di volume tissutale e ricreare la struttura del processo alveolare persa nel medio-lungo termine.

In questo caso, la stabilità primaria di entrambi gli impianti è stata eccellente, consentendo il posizionamento di una protesi provvisoria immediata. Utilizzando un approccio flapless “through-the-socket”, ho innestato il difetto buccale con un semplice xenoinnesto di osso eterologo. Questo è semplicemente il modo migliore per innestare: niente lembi se possibile.

La meta-analisi di Mansouri e colleghi (2025, Clinical and Experimental Dental Research) — cinque RCT, 179 impianti — quantifica il vantaggio dell’innesto contestuale nel difetto peri-implantare flapless: a 4–5 mm apicalmente alla cresta, la preservazione orizzontale dell’osso è significativamente migliore quando il gap viene innestato (WMD 0,48 mm; p favorevole all’innesto). Non è una differenza enorme nei numeri. Ma in vivo, su una parete buccale che già parte sottile o assente, è la differenza fra un margine stabile e un margine che migra.

Come conseguenza di questo approccio minimamente invasivo, i pazienti solitamente avvertono pochissimo disagio. Questo paziente, ad esempio, ha assunto i 2 grammi di amoxicillina (che sono sempre necessari per l’intervento di implantologia) due ore prima dell’appuntamento e solo 1 g di paracetamolo dopo l’intervento.

L’immagine sottostante mostra i tessuti perimplantari prima della scansione finale (con scanner intraorale) per realizzare le corone in ceramica.

I volumi dei tessuti sono ben conservati anche buccalmente al primo premolare, dove l’osso alveolare sull’aspetto buccale era totalmente assente al momento dell’estrazione e del posizionamento dell’impianto.

Questo potrebbe andare contro molte regole, ma le regole sono fatte per essere infrante. E personalmente, non mi interessa se sto infrangendo le regole.

Anche la revisione sistematica di Martins e colleghi su Advances in Clinical and Experimental Medicine (2024) — dodici studi sulla zona estetica anteriore con parete buccale deficitaria o assente — converge sullo stesso punto: con impianto immediato e ripristino immediato si ottengono risultati estetici accettabili indipendentemente dall’estensione del difetto, purché si sappia cosa si sta facendo. Lo stesso quadro che emerge dalla meta-analisi di Wu, Shi e Yan (2023, Int J Oral Maxillofac Implants) su 421 pazienti: sopravvivenza 97,8%, recessione del margine vestibolare contenuta in 0,33 mm a un anno e 0,54 mm a cinque anni. Il messaggio non è “fattibile in casi selezionati”. È: prevedibile, se la stabilità primaria è eccellente e l’innesto è ben fatto.

Lasciatemi enfatizzare nuovamente che l’impianto migliore è un impianto immediato, il che è possibile nella maggior parte dei casi. Sul perché aspettare costa caro, ho scritto altrove a proposito del riassorbimento osseo che parte già nelle prime settimane dopo l’estrazione — e di quanto dura un impianto ben fatto sul lungo periodo.

Il risultato finale

I contorni delle corone in ceramica finali sono naturali e le dimensioni della mucosa cheratinizzata sono preservate in modo ottimale, a beneficio della salute a lungo termine degli impianti.

La radiografia periapicale finale mostra il perfetto successo degli impianti e dell’innesto. Notare come il granuloma apicale del secondo premolare sia guarito perfettamente all’apice dell’impianto. Il granuloma non è stato rimosso. Infatti, nessun tessuto di granulazione deve mai essere rimosso (se non in presenza di purulenza e detriti non altrimenti rimovibili). È un retaggio di epoche lontane e di una visione “meccanicistica” della chirurgia orale ed è privo di fondamento scientifico.

Domande frequenti

L’impianto immediato può essere inserito anche con difetti ossei buccali severi? Sì. Purché l’apice dell’impianto sia impegnato nell’osso basale sano e stabile sottostante la lesione, si raggiunge stabilità primaria eccellente. Il difetto buccale viene innestato con biomateriale osteoconduttivo per ridurre la perdita di volume nel medio-lungo termine.

Come si preserva il volume tissutale nei difetti buccali estesi? Utilizzando un approccio “through-the-socket” flapless (senza scollamento di lembi) e innestando il difetto con xenoinnesto di osso eterologo direttamente in alveolo. Questo approccio minimamente invasivo preserva la vascolarizzazione e produce risultati estetici superiori.

Quando è indicato il carico immediato vs il carico differito? La stabilità primaria dell’impianto è cruciale. Se eccellente (>32 Ncm di coppia), il carico immediato è possibile. Altrimenti, si attende un breve periodo di guarigione (2-4 settimane) prima di proseguire. La stabilità iniziale dipende dal design dell’impianto e dalla qualità ossea.

Qual è il vantaggio psicologico dell’impianto immediato rispetto al carico differito? Il paziente esce dalla seduta unica con l’impianto già inserito. Questo differisce radicalmente dall’approccio differito dove il paziente deve aspettare mesi per l’impianto. Psicologicamente, avere una soluzione “compiuta” nel giorno dell’intervento cambia la percezione del valore terapeutico.

Riferimenti bibliografici

1. Campi M, Leitão-Almeida B, Pereira M, Shibli JA, Levin L, Fernandes JCH, Fernandes GVO, Borges T. Immediate implant placement in damaged extraction sockets: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Quintessence Int. 2025;56(1):34-45. doi:10.3290/j.qi.b5768294. PMID: 39351790.

2. Mansouri SS, Musaie F, Mirzaei A, Samadizadeh S, Salmasi SC, Bitaraf T. Flapless Immediate Implant Placement With and Without Bone Grafting: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clin Exp Dent Res. 2025;11(4):e70182. doi:10.1002/cre2.70182. PMID: 40700624.

3. Martins SCR, Marques MDC, Vidal MG, Tolentino PHMP, Dinelli RG, Fernandes GVO, Shibli JA. Is the facial bone wall critical to achieving esthetic outcomes in immediate implant placement with immediate restoration? A systematic review. Adv Clin Exp Med. 2024;33(9):979-997. doi:10.17219/acem/173573. PMID: 38180330.

4. Wu XY, Shi JY, Yan Q. Midfacial Soft Tissue Recession Following Immediate Implant Placement with Bone Grafting in the Esthetic Area: A Systematic Review and Meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2023;38(2):239-250. doi:10.11607/jomi.10014. PMID: 37083916.