Come si puliscono gli impianti dentali a casa e cosa non usare

Quattro impianti su dieci hanno la gengiva infiammata. Una revisione sistematica di undici studi epidemiologici, preparata per il workshop europeo del 2015, stima che il 43% dei pazienti con impianti ha una mucosite e il 22% una peri-implantite, cioè un’infiammazione che ha già raggiunto l’osso (Derks & Tomasi, 2015). Sono numeri da malattia comune. L’impianto non fa male, non si caria e non dà i segnali a cui sei abituato con i denti, quindi lo si pulisce meno di un molare, e lo si pulisce peggio.

Perché l’impianto è più esposto del dente

Intorno a un dente la gengiva è attaccata alla radice da fibre che la tengono ferma e la fanno resistere alla placca. Intorno a un impianto le fibre corrono parallele al titanio senza inserirsi, il sigillo è più fragile e i batteri che lo superano trovano meno difese. L’osso risponde all’infiammazione in modo più diretto, senza il legamento parodontale in mezzo. La placca lasciata sul colletto di un impianto arriva quindi probabilmente più in profondità, e più in fretta, di quella lasciata su un dente.

Gli strumenti per pulire un impianto sono gli stessi dei denti. Cambia l’obiettivo. Il punto da pulire è il colletto, il millimetro in cui il titanio esce dalla gengiva, perché è lì che la placca si ferma.

Lo spazzolino

Le setole devono essere morbide, mai medie o dure. Lo spazzolino si inclina di circa 45 gradi verso la gengiva, in modo che le punte delle setole entrino di poco sotto il margine, e si muove con piccole vibrazioni. Lo sfregamento orizzontale consuma lo smalto dei denti vicini e irrita la gengiva intorno all’impianto. Bastano due minuti, due volte al giorno.

Elettrico o manuale? Una revisione sistematica del 2014 ha trovato cinque studi sull’igiene domiciliare degli impianti, due coorti sullo spazzolino elettrico e tre confronti fra elettrico e manuale. In tutti i parametri sono migliorati nel tempo e l’elettrico è andato un po’ meglio del manuale, ma gli autori concludono che le prove specifiche per gli impianti sono scarse e che le raccomandazioni si basano su quello che sappiamo dei denti naturali (Louropoulou et al., 2014). Dieci anni dopo la situazione è cambiata poco. L’elettrico aiuta chi spazzola male, perché il movimento lo fa lui. Il manuale, usato bene, arriva allo stesso risultato.

Il dentifricio deve essere poco abrasivo. Le paste sbiancanti e quelle con particelle abrasive grosse graffiano il titanio e forse anche le corone in ceramica, e una superficie graffiata trattiene più placca. Un dentifricio al fluoro normale è tutto quello che serve.

Gli spazi fra impianto e denti

Lo spazzolino non entra fra l’impianto e il dente vicino. Lì serve altro, ogni sera, e la scelta dipende dallo spazio.

Lo scovolino è lo strumento migliore quando passa. Pulisce le superfici concave del moncone e del colletto che il filo, inevitabilmente, salta. Il gesto è dentro e fuori, senza forzare, una o due volte per spazio. La misura giusta è quella che entra con una leggera resistenza e tocca entrambe le pareti. Uno scovolino che balla non pulisce, uno forzato ferisce la gengiva. L’anima metallica deve essere rivestita di plastica, perché il filo nudo graffia il titanio.

Il superfloss è un filo con un tratto spugnoso e un’estremità rigida per infilarlo sotto i ponti e attorno ai pilastri. Avvolgi la parte spugnosa intorno al colletto e muovila avanti e indietro. È la scelta per le corone singole con gengiva ben adesa e per gli spazi dove lo scovolino non entra.

Il filo normale va bene intorno a una corona singola. Intorno a protesi con più elementi serve il superfloss o lo scovolino. Personalmente, non amo l’idropulsore, ma molti si trovano bene.

L’idropulsore lava con un getto d’acqua pulsato. Toglie i residui di cibo e parte della placca morbida, e arriva sotto le protesi fisse su più impianti, intorno alle barre e nei punti in cui gli altri strumenti non arrivano. Si usa a pressione media, con il getto perpendicolare alla gengiva e non puntato dentro il solco, dove un getto forte porterebbe i batteri in profondità (e anche creare vere e proprie tasche). Integra lo scovolino e non lo sostituisce, perché toglie meno placca.

Una revisione sistematica di undici studi randomizzati ha valutato le cure che il paziente riesce a fare da solo per la mucosite, con spazzolini elettrici, dentifrici antibatterici e collutori. In nessuno di questi studi la mucosite è guarita del tutto in tutti i pazienti, e uno solo è arrivato al 38% di risoluzione completa. Gli autori concludono che il controllo meccanico della placca, in studio e a casa, è lo standard di cura, e che curare la mucosite è il prerequisito per non arrivare alla peri-implantite (Salvi & Ramseier, 2015). Meccanico vuol dire setole e scovolini. Collutori e dentifrici aiutano e non li sostituiscono.

Cosa non usare

Gli stuzzicadenti di legno si spezzano nel solco. E allora sono dolori.

Vi sentite dei novelli MacGyver dei denti e pensate di essere bravi come la vostra igienista a eliminare il tartaro? Gli strumenti metallici da igienista comprati online graffiano il titanio e spingono la placca sotto la gengiva. Il bicarbonato e le paste sbiancanti graffiano anche loro. La clorexidina è un farmaco da una o due settimane, dopo un intervento o durante la cura di una mucosite, e usata per mesi macchia, altera il gusto e seleziona i batteri. Sui collutori ho scritto cosa guardare in etichetta. Il filo metallico nudo degli scovolini economici graffia il titanio. Lo spazzolino a setole dure ritira la gengiva e scopre il titanio.

Ogni quanto l’igiene professionale

A casa togli la placca di ogni giorno. In studio si toglie il tartaro accumulato in mesi e si misura se la gengiva tiene. Una revisione sistematica ha raccolto tredici studi clinici, dieci dei quali nella meta-analisi, sui pazienti seguiti o no con un programma di mantenimento. L’intervallo fra i richiami influenza l’incidenza di peri-implantite, e gli autori chiedono un richiamo minimo ogni cinque-sei mesi, da accorciare in base al profilo di rischio (Monje et al., 2016).

Il dato che mi convince di più viene da uno studio brasiliano di cinque anni su 80 pazienti che nel 2005 avevano già la mucosite. Di questi, 39 hanno fatto i richiami e 41 no. Fra chi non li aveva fatti la peri-implantite è comparsa nel 43,9% dei casi, fra chi li aveva fatti nel 18,0% (Costa et al., 2012). Con un richiamo ogni sei mesi la mucosite diventa perdita d’osso in un paziente su cinque. Senza, in uno su due.

La linea guida europea del 2023 chiede, dopo il carico, un programma strutturato di cura di supporto con valutazione periodica dei tessuti perimplantari, e fa cominciare la prevenzione prima, da come l’impianto viene pianificato, posizionato e protesizzato (Herrera et al., 2023). Un impianto messo dove non si riesce a pulire, o una corona con il margine troppo profondo, rendono inutile il miglior scovolino. Se un punto della tua bocca non riesci a pulirlo, dillo in studio. A volte la soluzione è ritoccare la corona, non cambiare strumento.

Per chi ha avuto la parodontite l’intervallo è più corto, tre o quattro mesi, perché la suscettibilità che ha fatto perdere i denti è la stessa che minaccia gli impianti. I numeri sono nell’articolo su parodontite e impianti. La seduta di igiene professionale sugli impianti usa strumenti in plastica, titanio o polveri a bassa abrasività, e misura la profondità di sondaggio. Quel numero dice come stanno le cose meglio della sensazione di pulito.

I segnali della mucosite

La mucosite perimplantare è l’infiammazione della sola gengiva intorno all’impianto, con l’osso al suo posto. Si riconosce da tre segni. La gengiva sanguina quando passi lo scovolino o il filo, o quando la tocchi. È più rossa e più gonfia di quella intorno ai denti vicini. A volte c’è un sapore sgradevole, o un filo di pus se premi.

La mucosite di solito non fa male. Un dente infiammato duole, un impianto infiammato no, e il sangue sullo scovolino è spesso l’unico segnale. Chi smette di pulire perché sanguina perde anche quello.

La mucosite torna indietro con l’igiene, in studio e a casa, in poche settimane. Se invece l’infiammazione arriva all’osso diventa peri-implantite, e l’osso perso non torna da solo. Come si riconosce e come si cura l’ho scritto a parte, e i lavori più citati e quelli degli ultimi tre anni sul tema sono nella pagina di letteratura sulla mucosite. Se il sangue sullo scovolino dura più di due settimane, o se compaiono gonfiore, pus, metallo scoperto o un impianto che si muove, la visita si fa prima del richiamo.

Lo scovolino della misura giusta, passato ogni sera in ogni spazio, è la misura di prevenzione più efficace che esista per gli impianti. Quanto durano gli impianti dipende in buona parte da questo.

Riferimenti bibliografici

1. Derks J, Tomasi C. Peri-implant health and disease. A systematic review of current epidemiology. J Clin Periodontol. 2015;42 Suppl 16:S158-S171. doi:10.1111/jcpe.12334 · PMID: 25495683
2. Louropoulou A, Slot DE, Van der Weijden F. Mechanical self-performed oral hygiene of implant supported restorations: a systematic review. J Evid Based Dent Pract. 2014;14 Suppl:60-69.e1. doi:10.1016/j.jebdp.2014.03.008 · PMID: 24929590
3. Salvi GE, Ramseier CA. Efficacy of patient-administered mechanical and/or chemical plaque control protocols in the management of peri-implant mucositis. A systematic review. J Clin Periodontol. 2015;42 Suppl 16:S187-S201. doi:10.1111/jcpe.12321 · PMID: 25495416
4. Costa FO, Takenaka-Martinez S, Cota LO, Ferreira SD, Silva GL, Costa JE. Peri-implant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5-year follow-up. J Clin Periodontol. 2012;39(2):173-181. doi:10.1111/j.1600-051X.2011.01819.x · PMID: 22111654
5. Monje A, Aranda L, Diaz KT, Alarcón MA, Bagramian RA, Wang HL, et al. Impact of maintenance therapy for the prevention of peri-implant diseases: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res. 2016;95(4):372-379. doi:10.1177/0022034515622432 · PMID: 26701350
6. Herrera D, Berglundh T, Schwarz F, Chapple I, Jepsen S, Sculean A, et al. Prevention and treatment of peri-implant diseases. The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2023;50 Suppl 26:4-76. doi:10.1111/jcpe.13823 · PMID: 37271498