Ho la parodontite, posso mettere gli impianti? Sì, dopo averla curata

Con una parodontite in corso gli impianti si rimandano finché la malattia non è curata. Dopo la terapia si possono mettere, con qualche attenzione in più.

Perché prima si cura

La parodontite è un’infezione cronica che consuma l’osso intorno ai denti, in persone che hanno una risposta infiammatoria più pronta del normale ai batteri della placca. Quella risposta è tua, e non cambia con il materiale che hai in bocca. Un impianto messo mentre le tasche sono attive si ritrova circondato dagli stessi batteri, nella stessa bocca infiammata, con un sigillo gengivale più fragile di quello di un dente. È il modo più sicuro di ritrovarsi con una peri-implantite dopo pochi anni.

Per questo la sequenza è una sola. Prima si fa la terapia parodontale, con i passaggi che ho descritto in come si tratta la parodontite grave. Poi si rivaluta, misurando la profondità delle tasche residue e la percentuale di siti che sanguinano al sondaggio. Se i numeri tengono, si mette l’impianto. Nello studio di Torino che vedrai fra poco gli impianti venivano messi solo con placca e sanguinamento sotto il 25%, e quella soglia è un buon riferimento anche per te. Chi vuole vedere su cosa poggia la terapia trova gli studi più citati e quelli degli ultimi tre anni nella pagina di letteratura sulla parodontite.

I numeri di chi ha avuto la parodontite

Una meta-analisi del 2015 su sedici studi dà, nei pazienti con parodontite, un rischio di perdere l’impianto di 1,69 volte quello dei pazienti sani e un rischio di peri-implantite di 2,17 volte, con una perdita d’osso intorno all’impianto maggiore. L’evidenza è forte per la perdita dell’impianto e moderata per la peri-implantite (Sgolastra et al., 2015). Una seconda meta-analisi, del 2018, su diciannove studi osservazionali trova un rischio di peri-implantite di 2,29 volte nel paziente con parodontite e di 2,89 per la forma cronica, con una riserva. Nelle sole coorti prospettiche l’associazione perde la significatività, e l’eterogeneità fra gli studi è alta (Ferreira et al., 2018).

Un rischio relativo doppio va letto accanto ai numeri assoluti.

Uno studio prospettico di Torino ha seguito per dieci anni 112 pazienti divisi in tre gruppi, sani, con parodontite moderata e con parodontite grave, tutti operati dopo la terapia parodontale e invitati a un programma di richiami. A dieci anni la sopravvivenza degli impianti è stata del 96,6% nei sani, del 92,8% nei moderati e del 90% nei gravi, e i siti con più di tre millimetri di osso perso erano il 4,7%, l’11,2% e il 15,1% (Roccuzzo et al., 2010). Nella seconda parte dello stesso studio, sui 101 pazienti rivisti, gli impianti che hanno avuto bisogno di antibiotici o chirurgia sono stati il 10,7% nei sani, il 27% nei moderati e il 47,2% nei gravi (Roccuzzo et al., 2012).

Nel gruppo partito peggio nove impianti su dieci erano ancora in bocca dopo dieci anni. La condizione è una. Nei pazienti che non avevano seguito i richiami la perdita d’osso e la perdita degli impianti erano più alte, e il rischio doppio della meta-analisi è in buona parte il rischio di chi sparisce dopo l’intervento.

Le tasche che restano

Un numero predice più degli altri, e lo si conosce prima di mettere l’impianto. Uno studio di Berna ha seguito 70 pazienti trattati per parodontite, con 165 impianti, per una media di otto anni. Chi alla fine della terapia parodontale aveva poche tasche residue di cinque millimetri o più, in media 1,9 per paziente, ha avuto pochi problemi, mentre chi ne aveva in media 4,1 ha sviluppato la peri-implantite. La prevalenza è stata più bassa nei pazienti seguiti nel programma di richiami organizzato dell’università (Pjetursson et al., 2012).

È il dato che uso in studio per decidere quando. Una tasca residua di sei millimetri su un molare è un serbatoio di batteri a due denti di distanza dal titanio, e si chiude prima dell’impianto, non dopo. Il confronto fra i batteri della parodontite e quelli della peri-implantite spiega perché le due malattie hanno gli stessi batteri.

I richiami dopo l’impianto

La revisione del World Workshop del 2017 mette la storia di parodontite fra i tre fattori di rischio di peri-implantite con evidenza forte, insieme allo scarso controllo di placca e all’assenza di richiami regolari. Per fumo e diabete i dati restano inconclusivi (Schwarz et al., 2018). Due dei tre fattori dipendono da quello che succede dopo l’intervento.

La terapia parodontale di supporto per chi ha impianti e una storia di parodontite è ogni tre o quattro mesi, e l’intervallo dipende dal rischio, che sale con le tasche residue, il sanguinamento, il fumo e il diabete. Il calcolatore della diagnosi parodontale e degli intervalli di richiamo fa quel conto con i criteri che uso in studio. A ogni richiamo si misura il sondaggio intorno agli impianti e si guarda se la gengiva sanguina. I depositi si tolgono con strumenti che non graffiano il titanio. Il sangue intorno a un impianto è il segno della mucosite, che si cura in tempo se viene vista ai richiami.

Togliere tutto e mettere impianti?

Molti pazienti parodontali ricevono questa proposta, con una logica che sembra semplice. Senza denti non c’è più parodontite. Gli autori dello studio di Torino, chiudendo i dieci anni di dati, scrivono che le estrazioni preventive multiple basate sull’assunto che gli impianti rendano meglio dei denti vanno seguite con estrema cautela (Roccuzzo et al., 2012). La suscettibilità che ti ha fatto perdere osso intorno ai denti è la stessa che lo farà perdere attorno agli impianti, e l’impianto ha meno difese del dente. Un dente parodontale curato e stabile ha una prognosi buona, e si tiene. Si sostituisce quello che la terapia non è riuscita a salvare. La rigenerazione su misura parte dallo stesso principio, cioè conservare i denti che hanno una prognosi buona.

Se ti hanno proposto di togliere tutto, chiedi quali denti hanno davvero una prognosi infausta e quali no, e chiedi di vedere i sondaggi. Se ti hanno detto che gli impianti non li puoi mettere, chiedi se intendono adesso o mai. In quasi tutti i casi la risposta onesta è adesso. Gli studi più citati e quelli degli ultimi tre anni sulla peri-implantite sono raccolti nella pagina di letteratura, aggiornata ogni mese.

Riferimenti bibliografici

1. Sgolastra F, Petrucci A, Severino M, Gatto R, Monaco A. Periodontitis, implant loss and peri-implantitis. A meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2015;26(4):e8-e16. doi:10.1111/clr.12319 · PMID: 24382358
2. Ferreira SD, Martins CC, Amaral SA, Vieira TR, Albuquerque BN, Cota LOM, et al. Periodontitis as a risk factor for peri-implantitis: Systematic review and meta-analysis of observational studies. J Dent. 2018;79:1-10. doi:10.1016/j.jdent.2018.09.010 · PMID: 30391683
3. Roccuzzo M, De Angelis N, Bonino L, Aglietta M. Ten-year results of a three-arm prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 1: implant loss and radiographic bone loss. Clin Oral Implants Res. 2010;21(5):490-496. doi:10.1111/j.1600-0501.2009.01886.x · PMID: 20337668
4. Roccuzzo M, Bonino F, Aglietta M, Dalmasso P. Ten-year results of a three arms prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 2: clinical results. Clin Oral Implants Res. 2012;23(4):389-395. doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02309.x · PMID: 22092445
5. Pjetursson BE, Helbling C, Weber HP, Matuliene G, Salvi GE, Brägger U, et al. Peri-implantitis susceptibility as it relates to periodontal therapy and supportive care. Clin Oral Implants Res. 2012;23(7):888-894. doi:10.1111/j.1600-0501.2012.02474.x · PMID: 22530771
6. Schwarz F, Derks J, Monje A, Wang HL. Peri-implantitis. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S246-S266. doi:10.1111/jcpe.12954 · PMID: 29926484