Impianti o dentiera, cosa cambia per la masticazione e per l'osso

Una dentiera inferiore nuova, fatta bene, si muove lo stesso. La lingua la solleva, il cibo duro la sposta e la gengiva sotto, dopo un po’, fa male. Sopra va meglio, perché il palato dà appoggio e la saliva fa da ventosa. La domanda «impianti o dentiera?» nasce quasi sempre dalla mandibola, ed è lì che la risposta è più netta.

L’osso che se ne va

Il dente tiene in vita l’osso che lo circonda. Ogni volta che mastichi il legamento trasmette una deformazione all’osso, e l’osso risponde mantenendosi. Tolti i denti, quell’osso non ha più lavoro e si riassorbe. L’ho spiegato in perché l’osso si riassorbe dopo le estrazioni. È fisiologia e comincia nei primi mesi.

La dentiera aggiunge un carico. Si appoggia sulla gengiva, e attraverso la gengiva comprime un osso che sta già perdendo. Uno studio del 1972 ha seguito con radiografie gli stessi portatori di protesi totale per venticinque anni e ha trovato una riduzione continua delle creste, che non si ferma, con la mandibola che perde molto più del mascellare (Tallgren, 1972). Chi porta la dentiera da vent’anni ha spesso una mandibola a lama di coltello, e la dentiera non ha più un appoggio.

Gli impianti rimettono quell’osso al lavoro. Uno studio di cinque anni ha misurato sulle radiografie l’altezza della mandibola posteriore in pazienti con una dentiera e in pazienti con la dentiera agganciata a due impianti. Sotto la dentiera si sono persi 1,63 millimetri, sotto la overdenture 0,69 (Kordatzis et al., 2003). La differenza è nella parte posteriore, lontano dagli impianti, dove la protesi si appoggia ancora sulla gengiva, perché la stabilità data dagli impianti davanti riduce il carico che schiaccia l’osso dietro.

Masticare

Una dentiera inferiore lavora con una frazione della forza di un’arcata naturale, perché la forza la fermano il dolore della gengiva e lo scivolamento della protesi. Una revisione sistematica di 53 studi su pazienti con protesi totale, a cui sono stati messi impianti per agganciarla, trova che la forza di morso aumenta e il massetere si ispessisce. I pazienti masticano meglio, mangiano cibi più duri e sono soddisfatti della protesi. Dieta, peso e marcatori del sangue non cambiano, e i miglioramenti misurati a un anno calano un po’ negli anni (Boven et al., 2015).

La soddisfazione è il dato più misurato. Una meta-analisi di sette studi randomizzati che confrontavano dentiere nuove e overdenture su impianti trova pazienti più soddisfatti con gli impianti, con un effetto di grandezza clinica, mentre sulla qualità di vita generale le prove mancano (Emami et al., 2009).

Un altro effetto, meno noto, riguarda il cervello. Un impianto trasmette all’osso una parte delle sensazioni che il dente trasmetteva con il legamento, e la corteccia impara a usarle. Ne ho scritto in osteopercezione. La dentiera appoggiata sulla gengiva non dà quel segnale.

La via di mezzo, due impianti sotto la dentiera

Nel maggio 2002 una dichiarazione di consenso firmata alla McGill University ha stabilito che per il paziente senza denti inferiori la overdenture mandibolare su due impianti è la prima scelta di cura, e che la dentiera tradizionale non è più il trattamento minimo adeguato (Feine et al., 2002). Nel 2009 la società britannica di protesi, riunita a York, l’ha confermata con le stesse parole, aggiungendo i risultati centrati sul paziente raccolti nel frattempo (Thomason et al., 2009).

L’overdenture è una dentiera che si aggancia a due impianti messi davanti, nella parte della mandibola fra i due fori mentonieri, dove l’osso resta quasi sempre anche dopo anni di protesi. Resta rimovibile, e la togli per pulirla e per dormire. In bocca sta ferma, ed è questo che cambia la masticazione. L’intervento è breve, in anestesia locale, e la tua dentiera, se è buona, spesso si adatta con due attacchi senza rifarla.

Sopra è diverso. Il mascellare ha un osso più morbido e il palato dà già appoggio. Per una overdenture superiore servono in genere quattro impianti, e la dentiera tradizionale superiore, fatta bene, è un compromesso accettabile per molti. Questo articolo parla soprattutto della mandibola.

La protesi fissa

Oltre la overdenture c’è la protesi che non si toglie, un’arcata fissa su quattro o più impianti. La masticazione si avvicina a quella naturale e la protesi non si muove. Il palato resta libero. Serve più osso, o la chirurgia per crearlo, e l’igiene chiede più attenzione, perché sotto una protesi fissa la placca si nasconde. Quando l’osso c’è, è la soluzione più completa. Quando manca, spesso non manca quanto ti hanno detto, e prima di una dentiera definitiva conviene una seconda misura. Il peso di una protesi fissa, e il modo in cui scarica sugli impianti, sono il motivo per cui in alcuni casi preferisco ricostruire su misura anziché forzare quattro impianti dove ne starebbero sei.

Il conto sugli anni

La dentiera costa meno il giorno in cui la ritiri. Poi l’osso sotto cambia, la dentiera si allenta, si ribasa, e dopo qualche anno si rifà. Uno studio canadese ha fatto il conto su 60 anziani edentuli, 30 con la dentiera e 30 con la overdenture su due impianti, proiettando i costi su 17,9 anni di aspettativa di vita. La dentiera costava 399 dollari canadesi l’anno, la overdenture 625. Per quei 226 dollari in più l’anno il punteggio di qualità di vita orale, dove più basso vuol dire meglio, era 31,3 contro 47,0, e il costo aggiuntivo per ogni punto guadagnato era di quattordici dollari l’anno (Heydecke et al., 2005).

Sono cifre canadesi di vent’anni fa, e non le tradurrei in euro. Il principio invece vale. La differenza di prezzo fra dentiera e impianti, spalmata sugli anni in cui li userai, è molto più piccola di quella scritta sul preventivo, e l’osso che la dentiera consuma è un costo che sul preventivo non compare. Quanto costa davvero un impianto l’ho spiegato in un articolo a parte.

Cosa decidere, e con chi

Se hai una dentiera inferiore che si muove, due impianti davanti sono quasi sempre possibili, anche dopo anni. Chi sta per perdere gli ultimi denti sotto dovrebbe decidere prima dell’ultima estrazione, perché l’osso che si perde nel primo anno è quello che poi mancherà agli impianti. Per una protesi fissa chiedi quanto osso hai e dove, e chiedilo a più di un odontoiatra. Gli studi più citati e quelli degli ultimi tre anni sulle riabilitazioni dell’arcata intera sono raccolti nella pagina di letteratura, aggiornata ogni mese. I tempi dall’intervento alla corona sono in un articolo a parte.

Riferimenti bibliografici

1. Tallgren A. The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years. J Prosthet Dent. 1972;27(2):120-132. doi:10.1016/0022-3913(72)90188-6 · PMID: 4500507
2. Kordatzis K, Wright PS, Meijer HJ. Posterior mandibular residual ridge resorption in patients with conventional dentures and implant overdentures. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18(3):447-452. PMID: 12814322
3. Boven GC, Raghoebar GM, Vissink A, Meijer HJ. Improving masticatory performance, bite force, nutritional state and patient’s satisfaction with implant overdentures: a systematic review of the literature. J Oral Rehabil. 2015;42(3):220-233. doi:10.1111/joor.12241 · PMID: 25307515
4. Emami E, Heydecke G, Rompré PH, de Grandmont P, Feine JS. Impact of implant support for mandibular dentures on satisfaction, oral and general health-related quality of life: a meta-analysis of randomized-controlled trials. Clin Oral Implants Res. 2009;20(6):533-544. doi:10.1111/j.1600-0501.2008.01693.x · PMID: 19515032
5. Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, Chehade A, Duncan WJ, Gizani S, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Gerodontology. 2002;19(1):3-4. PMID: 12164236
6. Thomason JM, Feine J, Exley C, Moynihan P, Müller F, Naert I, et al. Mandibular two implant-supported overdentures as the first choice standard of care for edentulous patients. The York Consensus Statement. Br Dent J. 2009;207(4):185-186. doi:10.1038/sj.bdj.2009.728 · PMID: 19696851
7. Heydecke G, Penrod JR, Takanashi Y, Lund JP, Feine JS, Thomason JM. Cost-effectiveness of mandibular two-implant overdentures and conventional dentures in the edentulous elderly. J Dent Res. 2005;84(9):794-799. doi:10.1177/154405910508400903 · PMID: 16109986