Quanto tempo ci vuole per avere il dente sull'impianto, dall'intervento alla corona

«E il dente quando lo metto?» È la domanda legittima del paziente che deve mettere un impianto (o più).

Ci sono tre strade e quella giusta per te dipende dalla tua struttura ossea.

Cosa succede nell’osso mentre aspetti

Il giorno dell’intervento l’impianto sta fermo per attrito. Le spire si incastrano nell’osso che c’è, e questa è la stabilità primaria. Nelle settimane seguenti quell’attrito potrebbe calare, perché l’osso compresso attorno alle spire viene riassorbito, e al suo posto le cellule depositano osso nuovo direttamente sulla superficie del titanio. È l’osteointegrazione, e la stabilità che ne deriva è di tutt’altra natura. Diventa biologica, non più meccanica.

Fra le due c’è un passaggio di consegne, di solito fra la seconda e la quarta settimana, in cui l’impianto, secondo alcune teorie, è al minimo della sua tenuta. Per questo i protocolli classici lo lasciano in pace. La revisione Cochrane di Esposito e colleghi parte proprio da lì; gli impianti vengono tenuti scarichi «da 3 a 8 mesi» per far stabilire l’osteointegrazione, e questo è il carico convenzionale (Esposito et al., 2013).

Tre-otto mesi è una forchetta larga, ma è utile per capire l’estrema variabilità biologica della questione.

La prima strada, l’impianto oggi e la protesi dopo tre-sei mesi

È il percorso classico e maggiormente sperimentato. L’impianto viene inserito, resta sotto la gengiva o con una vite di guarigione che sporge appena, e tu torni a vivere. Dopo il tempo stabilito si controlla la guarigione radiograficamente e si prende l’impronta, si prova il lavoro, e in due o tre settimane il dente o i denti sono in funzione. Tra guarigione sommersa e transmucosa cambia solo un fatto. Se l’impianto è sommerso occorre un secondo piccolo intervento per scoprire l’impianto e sostituire il tappo basso con una “vite di guarigione” o “gingiva former” che fuoriesce dalla gengiva e le dà forma.

Quanto si aspetta davvero dipende dalla densità iniziale dell’osso, e, soprattutto, dalla sua capacità di guarigione. Cochran e colleghi hanno seguito per cinque anni 439 impianti a superficie sabbiata e mordenzata in 135 pazienti, caricandoli a sei settimane quando l’osso era compatto o medio e a dodici settimane quando era molto morbido. Quattro impianti sono falliti nel primo anno, nessuno dopo. A cinque anni la sopravvivenza era del 99,1% (Cochran et al., 2011). Le superfici ruvide di oggi hanno dimezzato i tempi di trent’anni fa, quando gli impianti lisci richiedevano sei mesi nel mascellare e quattro in mandibola.

Nella pratica i tempi restano un po’ più prudenti di quelli di uno studio controllato, perché un vero paziente non si deve ridurre a protocollo. In mandibola, con un osso denso, due-tre mesi. Nel mascellare superiore, soprattutto nei settori posteriori dove l’osso è spugnoso, tre-sei. La classificazione dell’osso alveolare che uso in pianificazione serve anche a questo. Stimo prima, e non dopo, in quale parte della forchetta cadi.

La seconda strada, il dente subito con il carico immediato

Se il giorno dell’intervento l’impianto entra con un’alta stabilità primaria, misurata con la coppia di inserimento o con la frequenza di risonanza, si può avvitare sopra un provvisorio immediatamente o entro due giorni. È il carico immediato, e l’osteointegrazione avviene con il dente già in bocca.

I numeri lo sostengono, con una riserva. La Cochrane del 2013 ha riunito 26 studi randomizzati, 1.217 pazienti e 2.120 impianti: il fallimento medio nel primo anno è stato del 2,5%, e fra carico immediato e convenzionale non c’è stata differenza né nei fallimenti dell’impianto né in quelli della protesi, con una perdita ossea di un decimo di millimetro inferiore nel gruppo immediato, troppo poco per contare (Esposito et al., 2013). Chen e colleghi, nel 2019, hanno allargato la rete a 39 trial e hanno trovato una sopravvivenza di poco inferiore con il carico immediato rispetto al convenzionale, un rischio relativo di 0,974, senza differenze in perdita ossea, gengiva e stabilità (Chen et al., 2019). Due o tre impianti in meno su cento: è il prezzo di avere il dente subito, e si paga solo se il caso era al limite.

La revisione di Gallucci per l’ITI Consensus del 2018 mette in fila le combinazioni di quando si mette l’impianto e quando lo si carica. L’impianto post-estrattivo caricato subito arriva al 98,4% di sopravvivenza, l’impianto in osso guarito caricato subito al 97,9%, e quello caricato dopo mesi al 97,7% (Gallucci et al., 2018). Le differenze sono nei decimali. La differenza vera, probabilmente, sta nei criteri di selezione. Se l’osso è di buona qualità, l’impianto fermo, e in assenza di bruxismo, un provvisorio tenuto fuori dai contatti forti è un’ottima scelta. E, certamente, questi ottimi numeri sono il risultato di ottime mani e di casi selezionati come sopra, non di chi li forza, come racconto in carico immediato: ottimo trattamento, mani sbagliate.

Una cosa va detta chiara: il dente del giorno stesso o entro due giorni è un provvisorio. La corona definitiva arriva dopo l’osteointegrazione, come nella strada uno. Quello che il carico immediato ti regala sono i mesi senza il buco, non i mesi di attesa per la guarigione vera, che ci sono in ogni caso.

La terza strada, in due tempi successivi

Quando manca troppo osso, prima si ricostruisce. Un rialzo del seno mascellare o un innesto osseo aggiungono volume, e il volume nuovo ha bisogno di maturare prima di reggere un impianto.

Se l’osso residuo basta a tenere fermo l’impianto, rialzo e impianto si fanno nella stessa seduta, e per la protesi aspetti sei-nove mesi. È il tempo di maturazione dell’innesto. Se invece l’osso è troppo poco, l’impianto dovrà essere inserito successivamente, e poi occorrono altri tre-sei mesi di guarigione prima dei denti definitivi.

Pjetursson e colleghi hanno raccolto 48 studi e 12.020 impianti inseriti con rialzo del seno. La sopravvivenza a tre anni è stata del 90,1% nel complesso, e del 98,3% nei casi fatti con impianti a superficie ruvida e membrana sulla finestra laterale (Pjetursson et al., 2008).

Questa è anche la strada su cui il mio lavoro di questi anni cerca di accorciare i tempi. Quando la cresta è stretta ma alta, espandere l’osso che c’è invece di aggiungerne permette di mettere l’impianto nella stessa seduta e di tornare ai tempi della strada uno. Vale per molti casi che altrove ricevono una proposta a due tempi. Ma non è per tutti. Quando l’altezza manca davvero, l’innesto resta la scelta giusta, e lo dico chiaramente.

Perché è il tuo osso a decidere?

Quattro cose spostano la data della consegna dei denti funzionali.

La densità. Osso compatto, tempi leggermente più corti; osso spugnoso, tempi leggermente più lunghi. È il motivo per cui la mandibola batte il mascellare.

La stabilità del primo giorno. Un impianto che è già ben fermo può essere caricato prima. Uno che entra con poca presa ha bisogno di tutto il tempo dell’osteointegrazione, e a volte di qualche settimana in più. Il valore si misura in fase chirurgica, e non è una garanzia, ma sicuramente guida la scelta.

Il terreno. Fumo, diabete scompensato, farmaci che frenano il rimodellamento osseo rallentano la risposta e allungano l’attesa. Su alcuni si può intervenire prima, per esempio smettere di fumare nelle settimane dell’osteointegrazione pesa più di qualunque “magica” superficie implantare.

Gli innesti. L’osso aggiunto matura molto più lentamente dell’osso nativo, e si devono rispettare i tempi.

Nessuno di questi fattori è una sorpresa il giorno dell’impronta. Se il tuo dentista ti ha detto sei mesi, lo ha dedotto dalla tua radiografia. Chiediglielo, e chiedigli anche cosa porterai nel frattempo. Un provvisorio davanti si decide prima dell’intervento, e nel frattempo valgono le regole di cosa mangiare dopo un impianto. Gli studi più citati e quelli degli ultimi tre anni sul carico immediato sono raccolti nella pagina di letteratura, aggiornata ogni mese.

Una volta che la corona è in bocca, il tempo che conta diventa un altro. A tal proposito, puoi leggere quanto dura un impianto, che dipende più da te che dal tuo osso originale.

Riferimenti bibliografici

1. Esposito M, Grusovin MG, Maghaireh H, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(3):CD003878. doi:10.1002/14651858.CD003878.pub5 · PMID: 23543525
2. Cochran DL, Jackson JM, Bernard JP, ten Bruggenkate CM, Buser D, Taylor TD, et al. A 5-year prospective multicenter study of early loaded titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011;26(6):1324-1332. PMID: 22167440
3. Gallucci GO, Hamilton A, Zhou W, Buser D, Chen S. Implant placement and loading protocols in partially edentulous patients: A systematic review. Clin Oral Implants Res. 2018;29 Suppl 16:106-134. doi:10.1111/clr.13276 · PMID: 30328194
4. Chen J, Cai M, Yang J, Aldhohrah T, Wang Y. Immediate versus early or conventional loading dental implants with fixed prostheses: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials. J Prosthet Dent. 2019;122(6):516-536. doi:10.1016/j.prosdent.2019.05.013 · PMID: 31421892
5. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol. 2008;35(8 Suppl):216-240. doi:10.1111/j.1600-051X.2008.01272.x · PMID: 18724852