Alveolite dopo l'estrazione, come riconoscerla e come si cura

Il dolore di un’estrazione è massimo il primo giorno e poi scende. Nell’alveolite post-estrattiva cala nei primi giorni e poi torna, di solito fra il terzo e il quinto. È più profondo di quello dell’estrazione, pulsante, e spesso si irradia verso l’orecchio. Gli antidolorifici lo coprono poco. Questo andamento, dolore che cala e poi risale, è il segno che la distingue dal normale decorso post-estrattivo.

Cosa è successo nell’alveolo

Dopo l’estrazione l’alveolo si riempie di sangue e il sangue coagula. Il coagulo protegge l’osso esposto. Nei giorni successivi le cellule lo attraversano e lo sostituiscono con tessuto di riparazione, poi con osso nuovo. Finché il coagulo c’è, l’osso sotto è coperto. Nell’alveolite il coagulo si scioglie o si stacca prima che il tessuto nuovo lo abbia sostituito, e l’osso dell’alveolo resta esposto alla saliva, ai residui di cibo e ai batteri. Le terminazioni nervose dell’osso scoperto spiegano il dolore. I detriti nell’alveolo spiegano l’alito e il sapore.

La definizione ancora in uso risale a una revisione del 2002 (Blum, 2002). Richiede un alveolo in cui il coagulo si è disintegrato e l’osso è scoperto, con un dolore che compare uno o più giorni dopo l’estrazione e poi aumenta invece di diminuire.

Chi rischia di più

Una revisione Cochrane su 49 studi e 6.771 pazienti ha stimato l’alveolite nell’1-5% delle estrazioni di routine e in più del 30% dei terzi molari estratti chirurgicamente (Daly et al., 2022). Il caso peggiore è il dente del giudizio inferiore incluso, perché l’osso in quella zona è denso e poco irrorato, e l’intervento dura più a lungo.

Due fattori di rischio sono modificabili. Il primo è il fumo. Una revisione sistematica di 11 studi ha trovato un’incidenza del 13,2% nei fumatori e del 3,8% nei non fumatori (Kuśnierek et al., 2022). La suzione stacca il coagulo e la nicotina stringe i vasi. Il fumo rallenta anche le cellule della riparazione. Su quanto aspettare prima di riaccendere ho scritto un articolo a parte. La risposta corta è cinque giorni. Il secondo fattore è la pillola contraccettiva. In una meta-analisi l’incidenza è del 13,9% nelle donne che la prendono e del 7,5% nelle altre, e non cambia secondo il giorno del ciclo in cui cade l’estrazione (Bienek & Filliben, 2016). Gli estrogeni aumentano l’attività che scioglie i coaguli. Sospendere la pillola per un’estrazione non ha senso. Dirlo al medico odontoiatra sì, perché cambia la prevenzione.

Gli altri fattori stanno nell’intervento e nei primi giorni. Un’estrazione difficile, in cui si toglie osso e si lavora a lungo, aumenta il rischio, e lo aumenta un’infezione già presente attorno al dente. Nel primo giorno il coagulo si stacca con facilità se sciacqui con forza, se usi la cannuccia o se sputi con energia. È il motivo delle regole che ti ho dato per le prime 48 ore.

Cosa fa l’odontoiatra

In studio l’alveolo viene lavato con delicatezza con soluzione fisiologica tiepida, per portare via i residui che irritano l’osso. Poi si mette una medicazione che copre l’osso scoperto. È una pasta o una garza con sostanze che calmano il dolore, a base di eugenolo o di altri principi. Il sollievo arriva in poche ore. La medicazione si rinnova ogni due o tre giorni finché serve, di solito per una settimana, e a ogni cambio l’alveolo è più coperto dal tessuto nuovo.

Due cose non si fanno più. Raschiare l’alveolo per farlo sanguinare di nuovo aggiunge trauma e non ha prove a favore. Suturare un alveolo in alveolite chiude dentro i residui. Sulle medicazioni la Cochrane ha trovato poco da confrontare. In 2 studi su 80 pazienti una vecchia formulazione di Alvogyl ha dato un vantaggio sul dolore al settimo giorno rispetto all’ossido di zinco-eugenolo, con certezza molto bassa. Altre 9 medicazioni sono state valutate ciascuna in un singolo studio (Daly et al., 2022). In pratica il dentista usa quella che conosce, e tutte coprono l’osso.

L’antibiotico nella maggior parte dei casi non serve. L’alveolite è un alveolo scoperto, non un’infezione, e un antibiotico non copre l’osso. Serve se compaiono febbre, gonfiore o pus, cioè quando all’alveolite si è aggiunta un’infezione vera, oppure in prevenzione nei casi a rischio alto. Una Cochrane su 23 studi, quasi tutti su denti del giudizio in pazienti sani, trova che l’antibiotico profilattico riduce l’alveolite del 34% e che bisogna trattare 46 persone per evitare un caso (Lodi et al., 2021). È un conto che si fa paziente per paziente, e nelle estrazioni semplici non torna.

Per il dolore, finché la medicazione non è in sede, valgono le regole di tutta la chirurgia orale. Ibuprofene e paracetamolo si prendono a orari fissi, non al bisogno. Coprono una parte del dolore dell’alveolite. La medicazione copre il resto.

Cosa non fare a casa

Non mettere nulla dentro l’alveolo. I chiodi di garofano, l’olio essenziale sulla garza, le paste comprate in farmacia e i rimedi letti in rete vanno lasciati stare. Alcuni contengono eugenolo, lo stesso della medicazione. Ma messi su un alveolo pieno di residui, e senza rinnovarli, fanno da tappo ai detriti. Non raschiare e non cercare di far sanguinare. Non infilare la lingua o le dita. Non sciacquare con forza. Se vuoi sciacquare, usa acqua tiepida e sale e lasciala cadere dalla bocca senza agitarla. Non fumare, nemmeno una sigaretta. Non aspettare che passi. Senza cure il dolore dura da una a due settimane, e la medicazione lo toglie in poche ore.

Chiama lo studio il giorno stesso in cui riconosci questo andamento del dolore. È una visita breve.

Prevenirla

La clorexidina è l’unica cosa che funziona con numeri solidi. La Cochrane dà un rapporto di probabilità di 0,38 per il collutorio allo 0,12% o 0,2% usato prima dell’estrazione e nelle 24 ore dopo, e di 0,44 per il gel allo 0,2% messo nell’alveolo a fine intervento. Nei denti del giudizio, con il 30% di rischio di partenza, bastano 7 pazienti trattati per evitare un’alveolite. Nelle estrazioni semplici, con l’1% di rischio, ne servono 162 (Daly et al., 2022). Una meta-analisi su 18 trial e 2.824 terzi molari arriva allo stesso punto. Il rapporto di probabilità è 0,53 e servono 8 pazienti trattati per evitare un caso. Il gel va un po’ meglio del collutorio e non ci sono reazioni in più rispetto al placebo (Rodríguez Sánchez et al., 2017). Per un dente del giudizio la clorexidina è una buona abitudine. Per un incisivo mobile di un non fumatore è una spesa inutile.

Il resto riguarda le prime 72 ore. Nei primi giorni valgono le regole che conosci: niente fumo, niente cannucce, niente sciacqui energici e niente sforzi il primo giorno. La pillola e le sigarette vanno dichiarate prima dell’intervento. Il coagulo è piccolo e fragile, e tutto quello che ti chiedo in quei tre giorni serve a proteggerlo. I lavori più citati e quelli degli ultimi tre anni sull’alveolite sono raccolti nella pagina di letteratura, aggiornata ogni mese.

Riferimenti bibliografici

1. Daly BJ, Sharif MO, Jones K, Worthington HV, Beattie A. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket). Cochrane Database Syst Rev. 2022;9(9):CD006968. doi:10.1002/14651858.CD006968.pub3 · PMID: 36156769
2. Blum IR. Contemporary views on dry socket (alveolar osteitis): a clinical appraisal of standardization, aetiopathogenesis and management: a critical review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2002;31(3):309-317. doi:10.1054/ijom.2002.0263 · PMID: 12190139
3. Kuśnierek W, Brzezińska K, Nijakowski K, Surdacka A. Smoking as a risk factor for dry socket: a systematic review. Dent J (Basel). 2022;10(7):121. doi:10.3390/dj10070121 · PMID: 35877395
4. Bienek DR, Filliben JJ. Risk assessment and sensitivity meta-analysis of alveolar osteitis occurrence in oral contraceptive users. J Am Dent Assoc. 2016;147(6):394-404. doi:10.1016/j.adaj.2016.01.011 · PMID: 27017181
5. Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, Arteagoitia Calvo I. Does chlorhexidine prevent alveolar osteitis after third molar extractions? Systematic review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg. 2017;75(5):901-914. doi:10.1016/j.joms.2017.01.002 · PMID: 28189661
6. Lodi G, Azzi L, Varoni EM, Pentenero M, Del Fabbro M, Carrassi A, et al. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2(2):CD003811. doi:10.1002/14651858.CD003811.pub3 · PMID: 33624847