L'espansore nell'alveolo: impianto immediato anche in osso atrofico

L’alveolo non è un ostacolo. È una guida.

Allo stesso tempo, potenzialmente è una guida sbagliata. È necessario modificare la guida a nostro uso e consumo. Usiamo ciò che è utile e gettiamo quella parte che ci porta fuori strada. E per fare questo abbiamo degli strumenti molto utili: gli espansori. Sono unici, con una grande maneggevolezza e direzionalità.

L’alveolo ci mostra la direzione errata e quella giusta. Una volta individuata quella giusta, l’obiettivo è cercare uno o più punti di ancoraggio in quella direzione. E gli espansori sono gli strumenti più adatti a farlo. Consentono una precisione estrema che è alla base dell’ancoraggio in un sito post-estrattivo.

Questo è il cambio di prospettiva da cui parte tutto il resto. E, se disponete di “sale in zucca”, saprete cogliere l’occasione di fare qualcosa di unico per i vostri pazienti e per voi stessi.

Il territorio classico dell’espansione

L’espansione crestale (ERE) nasce per la cresta edentula guarita: sottile, con due corticali e una spugnosa espandibile. Si taglia, si allarga, si inserisce l’impianto. L’osso interno si rigenera. È il territorio canonico, codificato nel 1994 da Scipioni e Bruschi.¹

Ma la cresta edentula guarita non è l’unico posto dove l’espansore può lavorare. Il post-estrattivo porta la tecnica fuori dai confini classici — e lì la differenza rispetto alle frese convenzionali diventa decisiva.

Il post-estrattivo

Il dente deve essere estratto. L’osso circostante è scarso. Il riassorbimento è cronico, la parodontite avanzata; restano radici lunghe e sottili in poca struttura ossea.

La scelta classica è aspettare: estrazione, 3-4 mesi, rivalutazione. Il problema è che non sempre la preservazione alveolare ottiene i risultati sperati, soprattutto inseguendo le solite e immancabili “novità” del momento. Inoltre, si perde in tal modo tutta la notevole capacità osteorigenerativa delle cellule del legamento parodontale (PDL) che residuano dopo l’estrazione.

L’alternativa è estrarre e posizionare l’impianto nella stessa seduta, usando l’alveolo come “guida non guida” per l’espansore. Sarà una guida quando effettivamente la posizione dell’impianto corretta corrisponde a quella della radice del dente estratto.

Ma il più delle volte sarà una non guida ma utile. Solitamente, infatti, la posizione della radice o delle radici non corrisponde alla sede implantare ideale. In questo caso, l’impianto emergerà dall’alveolo ma l’apice divergerà alla ricerca della posizione corretta e della massima stabilità in osso nativo e solido.

E la biologia è favorevole: l’alveolo fresco è ricco di coagulo, fattori di crescita piastrinici, cellule mesenchimali progenitrici, e le cellule del PDL citate pocanzi. È la finestra metabolicamente più attiva. Aspettare significa perderla.

La sequenza chirurgica

Estrazione atraumatica. Le pareti alveolari vanno conservate. Perizotomia con strumenti sottili, lussatori a bassa forza, nessun forcipe aggressivo. Più le pareti restano integre, più l’espansore ha materiale su cui lavorare.

Decontaminazione del socket. Curettage del tessuto di granulazione, irrigazione abbondante. Se il dente era in stato settico attivo — ascesso, fistola, osteite — la procedura va rivalutata: l’alveolo infetto non è un punto di partenza affidabile.

Sondaggio e definizione dell’asse. Con l’espansore più sottile si percorre il canale e si valuta la resistenza delle pareti. L’asse dell’impianto futuro non coincide necessariamente con l’asse della radice estratta: spesso la divergenza è necessaria per seguire l’osso disponibile.

Espansione progressiva. Da diametri minori a maggiori, lentamente. Il feedback tattile dice quando la parete cede elasticamente e quando la resistenza è rigida e segnala il limite. Non si forza oltre quel segnale.

Inserimento dell’impianto. Il torque di inserzione è il test di realtà. Sopra i 30-35 Ncm si procede con il piano protesico; sotto quella soglia si rivaluta il timing del carico. In osso tipo IV molto morbido, il carico differito è spesso la scelta più prudente.²

Gestione del gap. Tra superficie implantare e pareti alveolari resta quasi sempre uno spazio. Fino a 2 mm il coagulo regge. Oltre, si considera un innesto particolato a bassa densità. Membrana e chiusura primaria dipendono dalla morfologia: non esistono regole universali.

La CBCT è obbligatoria

Nessuna di queste decisioni si improvvisa. La CBCT (TC cone beam) è l’unico strumento che permette di misurare lo spessore delle pareti alveolari in tutte le dimensioni, verificare la distanza dal seno mascellare o dal nervo alveolare inferiore, e pianificare l’asse implantare. Personalmente, preferisco l’intraoperatoria.

Una panoramica non basta. Una sezione sagittale e coronale sul sito di interesse è il punto di partenza obbligatorio.

Quando funziona e quando no

Funziona quando le pareti alveolari sono presenti e continue — anche sottili —, il sito è privo di infezione attiva, l’asse implantare corretto è compatibile con l’anatomia locale, e l’operatore conosce il feedback tattile degli espansori e sa dove si ferma. Deve conoscere i pilastri di resistenza del mascellare, come l’arco sovramascellare.

Può funzionare anche quando la parete vestibolare è fenestrata o completamente riassorbita, purché l’anatomia locale consenta un asse corretto e un ancoraggio meccanico apicale solido in osso basale o prossimo al basale. Quando l’espansore incontra il seno, il passaggio naturale è il rialzo crestale post-estrattivo.

Referenze

1. Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G. The edentulous ridge expansion technique: a five-year study. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14(5):451-9. PubMed
2. Crespi R, Bruschi GB, Gastaldi G, Capparé P, Gherlone EF. Immediate loaded implants in split-crest procedure. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17 Suppl 2:e692-8. PubMed
3. Bruschi GB, Crespi R, Capparé P, Bravi F, Grande N, Gherlone E, Gastaldi G. Radiographic evaluation of crestal bone level in split-crest and immediate implant placement: minimum 5-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32(1):114-120. PubMed
4. Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G, Bruschi E, De Martino C. Bone regeneration in the edentulous ridge expansion technique: histologic and ultrastructural study of 20 clinical cases. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19(3):269-77. PubMed