480 uomini, 20 anni, zero spazzolini: lo studio di Löe

Undici uomini su cento non toccarono uno spazzolino per vent’anni. E, nonostante ciò, a quarantacinque anni avevano perso poco più di un millimetro di attacco parodontale. Nella stessa popolazione, con la stessa dieta, lo stesso lavoro e la stessa quantità di placca sui denti, otto su cento a quarantacinque anni non avevano più un dente in bocca.

Come mai alcuni svilupparono la malattia e altri no? Come mai le stesse condizioni non producono lo stesso effetto in tutti i soggetti?

Perché lo Sri Lanka?

Harald Löe cercava una popolazione che nessuno avesse mai curato, veramente. E serviva per una ragione metodologica precisa. Ogni studio longitudinale condotto in Europa o negli Stati Uniti misurava una malattia già modificata dal trattamento, dalle istruzioni di igiene, dalle estrazioni fatte per altri motivi. La storia naturale della parodontite non l’aveva mai vista nessuno, perché in Occidente qualcuno interveniva sempre.

La trovò in due piantagioni di tè nell’entroterra dello Sri Lanka. Nel 1970 Löe, Ånerud, Boysen e Smith esaminarono 480 lavoratori maschi di età compresa fra 14 e 31 anni, e pubblicarono il disegno dello studio e i dati iniziali sul Journal of Periodontal Research (Löe et al., 1978). Nessuno di quegli uomini aveva mai usato uno spazzolino. Nessuno aveva mai visto un igienista. Nessuno aveva mai ricevuto una terapia parodontale adeguata — e nemmeno un’estrazione.

Un ulteriore dettaglio rende la coorte ideale. Quella popolazione era praticamente esente da carie. Ogni dente mancante era perso per malattia parodontale. Il conteggio dei denti diventava così una misura diretta dell’esito di questa malattia, e non della carie.

In parallelo, lo stesso gruppo di ricerca seguiva a Oslo un gruppo di studenti e accademici norvegesi con cure odontoiatriche regolari (il gruppo di “controllo”). Due popolazioni agli estremi opposti dello stesso continuum, misurate con lo stesso protocollo per vent’anni.

Il primo risultato fu quello sbagliato

Nel 1978, sul Journal of Periodontology, i ricercatori pubblicarono il confronto fra le due coorti prima dei quarant’anni. I norvegesi arrivavano ai quaranta con poco più di 1,5 mm di perdita media di attacco parodontale e un ritmo di 0,08 mm all’anno misurato sulle superfici interprossimali. Gli srilankesi, alla stessa età, stavano a 4,50 mm, con 0,30 mm all’anno (Löe et al., 1978).

La conclusione di quel lavoro era che senza interferenze la lesione parodontale progredisce a un ritmo relativamente costante e continuo.

Otto anni più tardi, gli stessi autori scrissero il contrario. E sempre sulla stessa popolazione di studio.

Tre tipi di parodontite

Il lavoro del 1986 sul Journal of Clinical Periodontology è quello che tutti citano, e a ragione. Sulla base della perdita di attacco interprossimale e della perdita dentale, Löe e colleghi separarono la coorte in tre sottopopolazioni (Löe et al., 1986):

• Progressione rapida (RP), circa l’8%. A 35 anni: 9 mm di perdita media di attacco e 12 denti già persi. A 40: 20 denti mancanti. A 45: nessun dente residuo. Il ritmo annuale oscillava fra 0,1 e 1,0 mm.
• Progressione moderata (MP), circa l’81%. Quattro millimetri a 35 anni, sette a 45. La perdita dei denti cominciava dopo i trent’anni. È la maggioranza schiacciante della popolazione, e la sua curva è quella che assomiglia di più a ciò che vediamo in ambulatorio.
• Nessuna progressione (NP), circa l’11%. Meno di un millimetro a 35 anni, con un ritmo annuale fra 0,05 e 0,09 mm — cioè dentro il rumore della misurazione. Placca e tartaro in abbondanza, gengivite praticamente ovunque, e niente che andasse oltre.

Guardando il grafico si nota che la media della coorte dei lavoratori del tè è molto più alta della coorte del gruppo di controllo norvegese. E il gruppo di controllo coincide, sostanzialmente, con la curva di “nessuna progressione” della coorte sperimentale. Molto interessante. Definitivo.

L’11% srilankese, senza alcuna cura e senza mai vedere un dentista ha un esito sovrapponibile al gruppo di controllo dei norvegesi seguiti dal dentista per vent’anni.

Quell’11% ha cambiato la disciplina

Fino ad allora la parodontite si spiegava con un’equazione lineare: più placca, più malattia. Era il modello che aveva sostituito la vecchia idea della piorrea come degenerazione costituzionale, e sembrava definitivo perché funzionava sui numeri di tanti studi dell’epoca.

L’11% lo mandò in pezzi. Quegli uomini avevano enormi depositi di placca e tartaro su tutte le superfici, infiammazione gengivale su virtualmente tutte le superfici gengivali, e trent’anni di esposizione ininterrotta a questi fattori. Ma il loro attacco parodontale restò dov’era.

La conclusione obbligata è che la risposta dell’ospite decide l’esito. Lo stesso insulto batterico produce nove millimetri di perdita in un uomo e nessuno in un altro, anche nell’ambito della stessa etnia, con la stessa dieta e lo stesso mestiere. Il microbiota della coorte, peraltro, non aveva niente di esotico: Prevotella intermedia nel 76% dei soggetti, Porphyromonas gingivalis nel 40%, Aggregatibacter actinomycetemcomitans nel 15%, con una distribuzione fra siti sani e malati sovrapponibile a quella dei paesi industrializzati (Preus et al., 1995).

Nel 1992 il gruppo di ricerca pubblicò anche i dati, molto interessanti, sulle recessioni gengivali nelle due coorti: a quarant’anni il 100% degli srilankesi aveva recessione, contro percentuali molto inferiori e distribuzione solo vestibolare fra i norvegesi (Löe et al., 1992).

Alcune considerazioni

Si legge quasi ovunque che lo studio dimostrò il ruolo di placca, tartaro, gengivite e fumo come motori della progressione. L’analisi dei fattori di rischio su vent’anni, pubblicata da Neely, Holford, Löe, Ånerud e Boysen nel 2001, dice qualcosa di diverso. Nel modello finale aggiustato risultarono significativi l’età, l’indice gengivale, l’indice di tartaro e il tempo di follow-up, tutti con p < 0,0001. L’indice di placca, la storia di fumo e il consumo di noce di betel non risultarono associati in modo significativo alla perdita di attacco nel tempo (Neely et al., 2001).

Nel resto della letteratura il fumo è un fattore di rischio solido. Qui il suo effetto era probabilmente mascherato dagli altri fattori di rischio, massivamente presenti. Nel lavoro sul tartaro del 1991, i lavoratori che fumavano e masticavano betel avevano punteggi di tartaro significativamente più alti di chi faceva solo una delle due cose, e i denti con tartaro perdevano attacco a velocità significativamente maggiore rispetto ai denti che restavano liberi (Ånerud et al., 1991).

Sull’esito finale — la perdita del dente — riemerge il betel. Nell’analisi del 2005 su 455 soggetti, la perdita dentale dipendeva dall’interazione fra perdita di attacco e uso di noce di betel, che ne amplificava l’effetto (Neely et al., 2005). Un fattore può essere irrilevante su una misura intermedia e decisivo sull’esito clinico che conta.

Che cosa è rimasto di questo studio?

Nel 2018, il World Workshop congiunto AAP/EFP ha riscritto la classificazione delle malattie parodontali introducendo, accanto allo stadio, il grado: A per progressione lenta, B per moderata, C per rapida, con i fattori di rischio usati come modificatori del grado (Tonetti, Greenwell & Kornman, 2018).

La parodontologia ha capito che le condizioni individuali del paziente sono essenziali per capire la malattia e la sua cura.

La nuova classificazione ha eliminato la vecchia distinzione fra parodontite cronica e aggressiva, che descriveva due malattie dove ce n’è una con velocità diverse. Ed è la ragione per cui, in ambulatorio, la stima prognostica pesa più della fotografia del momento.

I limiti

I 480 del 1970 erano 161 all’esame del 1985 fra i partecipanti originari, e 154 nella coorte usata per l’analisi dei fattori di rischio a vent’anni. L’attrito dei numeri è enorme.

In una piantagione di tè si esce spesso dal follow-up a “piedi avanti”. Sarebbe interessante anche conoscere l’eziopatologia dei decessi.

Tutti maschi. Un solo gruppo occupazionale, una sola dieta, un solo contesto socioeconomico. Nessuna misura genetica: nel 1970 la “suscettibilità” fu dedotta dalla traiettoria, mai misurata direttamente. Dire che l’11% aveva una risposta immunitaria favorevole è un’inferenza, non un dato di laboratorio.

E la struttura a tre gruppi non era visibile nei primi otto anni di osservazione. Emerse solo quando la coorte fu seguita abbastanza a lungo, il che dovrebbe rendere prudenti tutti noi quando estrapoliamo, secondo il nostro singolo, opinabile giudizio, un ritmo di progressione da due radiografie a distanza di un anno.

Il lascito

Löe andò in quelle piantagioni per descrivere l’esito della malattia non trattata. Tornò con una cosa diversa e più utile: la prova che la stessa malattia, nelle stesse condizioni, produce esiti molto diversi in ognuno.

Da lì in poi la domanda clinica è diventata come risponde questo paziente alla placca e al tartaro? Ogni volta che davanti a un caso grave ci chiediamo perché proprio lui, stiamo ragionando come il grande Löe.

Riferimenti bibliografici

1. Löe H, Ånerud A, Boysen H, Smith M. The natural history of periodontal disease in man. Study design and baseline data. J Periodontal Res. 1978;13(6):550-62. doi:10.1111/j.1600-0765.1978.tb00209.x · PMID: 153395
2. Löe H, Ånerud A, Boysen H, Smith M. The natural history of periodontal disease in man. Tooth mortality rates before 40 years of age. J Periodontal Res. 1978;13(6):563-72. doi:10.1111/j.1600-0765.1978.tb00210.x · PMID: 153396
3. Löe H, Ånerud A, Boysen H, Smith M. The natural history of periodontal disease in man. The rate of periodontal destruction before 40 years of age. J Periodontol. 1978;49(12):607-20. doi:10.1902/jop.1978.49.12.607 · PMID: 282430
4. Löe H, Ånerud A, Boysen H, Morrison E. Natural history of periodontal disease in man. Rapid, moderate and no loss of attachment in Sri Lankan laborers 14 to 46 years of age. J Clin Periodontol. 1986;13(5):431-45. doi:10.1111/j.1600-051x.1986.tb01487.x · PMID: 3487557
5. Ånerud A, Löe H, Boysen H. The natural history and clinical course of calculus formation in man. J Clin Periodontol. 1991;18(3):160-70. doi:10.1111/j.1600-051x.1991.tb01128.x · PMID: 2061415
6. Löe H, Ånerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol. 1992;63(6):489-95. doi:10.1902/jop.1992.63.6.489 · PMID: 1625148
7. Preus HR, Ånerud A, Boysen H, Dunford RG, Zambon JJ, Löe H. The natural history of periodontal disease. The correlation of selected microbiological parameters with disease severity in Sri Lankan tea workers. J Clin Periodontol. 1995;22(9):674-8. doi:10.1111/j.1600-051x.1995.tb00825.x · PMID: 7593696
8. Neely AL, Holford TR, Löe H, Ånerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man. Risk factors for progression of attachment loss in individuals receiving no oral health care. J Periodontol. 2001;72(8):1006-15. doi:10.1902/jop.2001.72.8.1006 · PMID: 11525431
9. Neely AL, Holford TR, Löe H, Ånerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in humans: risk factors for tooth loss in caries-free subjects receiving no oral health care. J Clin Periodontol. 2005;32(9):984-93. doi:10.1111/j.1600-051X.2005.00797.x · PMID: 16104963
10. Tonetti MS, Greenwell H, Kornman KS. Staging and grading of periodontitis: framework and proposal of a new classification and case definition. J Periodontol. 2018;89 Suppl 1:S159-S172. doi:10.1002/JPER.18-0006 · PMID: 29926952