Antibiotico prima del dentista per il cuore, a chi serve

Anche lo spazzolino porta nel sangue i batteri della bocca. In uno studio randomizzato su 290 persone, le specie batteriche capaci di causare un’endocardite sono comparse nel sangue nel 23% dei casi dopo lo spazzolamento, nel 60% dopo l’estrazione di un dente senza antibiotico e nel 33% dopo l’estrazione con l’amoxicillina.¹ L’estrazione si fa una volta. Lo spazzolino si usa due volte al giorno, per anni.

È uno dei motivi per cui le linee guida limitano la profilassi a pochi pazienti e a poche procedure, e insistono sull’igiene orale per tutti gli altri.

Chi è ad alto rischio

Le linee guida europee ESC del 2023 raccomandano la profilassi a chi ha già avuto un’endocardite, a chi porta una protesi valvolare chirurgica o un materiale usato per riparare una valvola, e a chi porta una protesi aortica o polmonare impiantata per via transcatetere, TAVI compresa. La raccomandano anche nelle cardiopatie congenite cianotiche non trattate, o trattate con shunt, condotti o protesi, e nei portatori di un dispositivo di assistenza ventricolare. Dopo la riparazione di una cardiopatia congenita senza difetti residui né protesi valvolari, la profilassi serve solo nei primi sei mesi.² Le valvole transcatetere e i dispositivi di assistenza ventricolare sono entrati nell’elenco con questa edizione.

Dopo la riparazione transcatetere della mitrale o della tricuspide la profilassi va considerata, e nel trapianto di cuore può essere considerata. Nei pazienti a rischio intermedio non si fa di routine: sono quelli con cardiopatia reumatica, valvulopatia degenerativa, valvola aortica bicuspide, pacemaker o defibrillatore, cardiomiopatia ipertrofica. Negli altri pazienti non è raccomandata.²

Le linee guida americane dell’AHA del 2021 coincidono quasi del tutto. Limitano il trapianto di cuore a chi sviluppa una valvulopatia e non suggeriscono la profilassi per pacemaker e stent coronarici.³

Molti di questi pazienti prendono anche un anticoagulante. Per la gestione del farmaco il giorno dell’intervento c’è l’articolo sui DOAC prima di un’estrazione; per le altre terapie, la guida alle interazioni farmacologiche in odontoiatria.

La profilassi funziona?

Il dato più ampio viene dagli Stati Uniti, da un’analisi su 7.951.972 assicurati. Nei pazienti ad alto rischio l’endocardite compariva più spesso nelle quattro settimane successive a una procedura odontoiatrica invasiva (OR 2,00). L’associazione era più forte per le estrazioni (OR 11,08) e per la chirurgia orale (OR 50,77). Con la profilassi l’incidenza di endocardite dopo la procedura si riduceva (OR 0,49).⁴

Una meta-analisi del 2024 ha raccolto trenta studi. Nei pazienti ad alto rischio la profilassi è associata a un rischio più basso di endocardite dopo una procedura invasiva (rischio relativo 0,41). Per i pazienti a rischio moderato i dati non bastano a dimostrare un beneficio.⁵

Non tutti gli studi concordano. In Francia, su 138.876 adulti con protesi valvolare, nei tre mesi dopo una procedura invasiva il tasso di endocardite da streptococchi orali non aumentava in modo significativo (rischio relativo 1,25). Nell’analisi case-crossover, però, le procedure invasive erano più frequenti nel periodo che precedeva l’endocardite (5,1% contro 3,2%, OR 1,66).⁶ Una coorte svedese di pazienti ad alto rischio non ha confermato l’associazione (OR 0,89), e gli stessi autori scrivono che servirebbe un campione più grande.⁷

Sono studi osservazionali, e un trial randomizzato su questa domanda non esiste. Le società europee e americane, leggendo gli stessi dati, sono arrivate alla stessa conclusione: per i pazienti ad alto rischio la profilassi resta raccomandata.

Quali procedure

Secondo l’ESC le procedure a rischio sono le estrazioni, la chirurgia orale, compresi chirurgia parodontale, impianti e biopsie, e le procedure che manipolano la gengiva o la regione periapicale del dente, comprese la detartrasi e l’endodonzia. La profilassi copre anche l’inserimento degli impianti e le procedure invasive su impianti già inseriti.²

Non serve per l’anestesia attraverso un tessuto non infetto, le radiografie, le protesi rimovibili, gli apparecchi e gli attacchi ortodontici, la caduta dei denti decidui e i piccoli traumi a labbra e mucosa.³

Nel Regno Unito la linea guida SDCEP, aggiornata a marzo 2026, distingue due livelli. Per estrazioni e chirurgia la profilassi si offre. Per detartrasi, sondaggio e manipolazione gengivale si considera, con una decisione condivisa con il paziente e in base alla salute della sua bocca.⁸

Una dose di amoxicillina, e niente clindamicina

La profilassi è una dose singola, da 30 a 60 minuti prima della procedura. Nell’adulto è amoxicillina 2 g per bocca, nel bambino 50 mg/kg. Chi non può assumere farmaci per bocca riceve ampicillina 2 g, oppure cefazolina o ceftriaxone 1 g, per via intramuscolare o endovenosa.²,³

In caso di allergia alla penicillina si usa la cefalexina, 2 g, oppure l’azitromicina o la claritromicina, 500 mg (nel bambino 50 e 15 mg/kg). Le cefalosporine sono escluse se dopo la penicillina o l’ampicillina il paziente ha avuto anafilassi, angioedema o orticaria.²,³

La clindamicina non è più raccomandata né dall’ESC né dall’AHA. Il motivo sta nei dati inglesi sulle reazioni avverse. Con l’amoxicillina in profilassi le reazioni fatali segnalate sono state zero su quasi tre milioni di prescrizioni, e quelle non fatali 22,62 per milione. Con la clindamicina le reazioni fatali sono state 13 e quelle non fatali 149 per milione, quasi tutte infezioni da Clostridioides difficile.⁹

La dose dimenticata e il paziente già in terapia antibiotica

Se la dose non è stata presa prima, secondo l’AHA si può somministrare fino a due ore dopo la procedura.³

Se il paziente sta facendo un ciclo di antibiotico di sette-dieci giorni, l’AHA consiglia di scegliere per la profilassi un antibiotico di un’altra classe, oppure di rimandare la procedura elettiva di almeno dieci giorni dalla fine del ciclo. Con appuntamenti in serie, quando si può, la procedura successiva va fissata a dieci giorni dall’ultima dose.³ La linea guida britannica su questo punto è diversa, e ritiene non necessario cambiare classe.⁸

In Italia

Una raccomandazione italiana dedicata non c’è. Le Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia del Ministero della Salute, nell’edizione del 2017, non hanno un capitolo sull’endocardite. Nel capitolo sulla chirurgia orale indicano «2 grammi di amoxicillina (o equivalente) un’ora prima dell’intervento, da proseguire per 2-5 giorni in relazione alle diverse circostanze».¹⁰ È uno schema per la chirurgia in generale, non per la prevenzione dell’endocardite, e prolunga l’antibiotico oltre la dose singola che chiedono le linee guida cardiologiche.

Per la profilassi dell’endocardite il riferimento resta l’ESC 2023, tradotta in italiano sul Giornale Italiano di Cardiologia.¹¹ Per l’antibiotico dopo un intervento implantare, che è un’altra domanda, c’è la voce del glossario sull’antibioticoprofilassi implantare, e gli studi più recenti sono raccolti nella pagina sugli antibiotici in implantologia e chirurgia orale.

L’igiene orale

Per i pazienti ad alto rischio e a rischio intermedio l’ESC raccomanda con la classe più alta le misure generali di prevenzione. Fra queste c’è l’igiene orale due volte al giorno, con una seduta di igiene e un controllo professionale almeno due volte l’anno nei pazienti ad alto rischio, e una volta l’anno negli altri.² Una bocca con meno placca e gengive sane probabilmente porta nel sangue meno batteri ogni volta che si spazzolano i denti.

La scheda riassume in una pagina A4 chi è ad alto rischio, per quali procedure serve la profilassi, l’antibiotico con la dose per l’adulto e per il bambino e i casi particolari. Per controllare le altre condizioni del paziente, dalla gravidanza alla cardiopatia, c’è lo strumento dentista e condizioni mediche.

Riferimenti bibliografici

1. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK. Bacteremia associated with toothbrushing and dental extraction. Circulation. 2008;117(24):3118-3125. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.758524 · PMID: 18541739
2. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193 · PMID: 37622656
3. Wilson WR, Gewitz M, Lockhart PB, Bolger AF, DeSimone DC, Kazi DS, et al. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143(20):e963-e978. doi:10.1161/CIR.0000000000000969 · PMID: 33853363
4. Thornhill MH, Gibson TB, Yoon F, Dayer MJ, Prendergast BD, Lockhart PB, et al. Antibiotic Prophylaxis Against Infective Endocarditis Before Invasive Dental Procedures. J Am Coll Cardiol. 2022;80(11):1029-1041. doi:10.1016/j.jacc.2022.06.030 · PMID: 35987887
5. Sperotto F, France K, Gobbo M, Bindakhil M, Pimolbutr K, Holmes H, et al. Antibiotic Prophylaxis and Infective Endocarditis Incidence Following Invasive Dental Procedures: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Cardiol. 2024;9(7):599-610. doi:10.1001/jamacardio.2024.0873 · PMID: 38581643
6. Tubiana S, Blotière PO, Hoen B, Lesclous P, Millot S, Rudant J, et al. Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case crossover study. BMJ. 2017;358:j3776. doi:10.1136/bmj.j3776 · PMID: 28882817
7. Vähäsarja N, Lund B, Ternhag A, Götrick B, Olaison L, Hultin M, et al. Oral streptococcal infective endocarditis among individuals at high risk following dental treatment: a nested case-crossover and case-control study. EClinicalMedicine. 2023;63:102184. doi:10.1016/j.eclinm.2023.102184 · PMID: 37680946
8. Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis. 2nd ed. Dundee: SDCEP; 2026. sdcep.org.uk
9. Thornhill MH, Dayer MJ, Prendergast B, Baddour LM, Jones S, Lockhart PB. Incidence and nature of adverse reactions to antibiotics used as endocarditis prophylaxis. J Antimicrob Chemother. 2015;70(8):2382-2388. doi:10.1093/jac/dkv115 · PMID: 25925595
10. Ministero della Salute. Raccomandazioni cliniche in odontostomatologia. Roma: Ministero della Salute; 2017.
11. Marsan NA, de Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, Caselli S, et al. [2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis]. G Ital Cardiol (Rome). 2023;24(12 Suppl 1):e1-e101. doi:10.1714/4144.41413 · PMID: 38140987