Il dolore alla mandibola che compare masticando può essere un'arterite temporale

In una coorte prospettica di 599 pazienti con arterite a cellule giganti appena diagnosticata, il 68,6% aveva almeno un sintomo della bocca, del volto o delle prime vie respiratorie. Il più frequente era il dolore alla mandibola durante la masticazione (“claudicatio mandibolare”), seguito dal dolore mascellare e dal dolore all’apertura della bocca (Laburthe et al., 2025). Nel 5,2% dei casi i sintomi orofacciali erano gli unici, senza cefalea e senza disturbi della vista.

Molti di questi pazienti arrivano prima dall’odontoiatra che dal reumatologo. L’arterite temporale entra così fra le malattie che l’odontoiatra può sospettare prima del medico di base, e la diagnosi differenziale del dolore mandibolare dopo i cinquant’anni riguarda anche chi lavora in bocca.

Che cos’è l’arterite temporale e perché arriva ai masseteri

L’arterite a cellule giganti o “di Horton” è una vasculite granulomatosa delle arterie di grande e medio calibro. Colpisce quasi solo dopo i cinquant’anni. Il nome comune, arterite temporale, viene dall’arteria temporale superficiale, che è il vaso più spesso coinvolto e quello su cui si fa la biopsia.

La malattia però interessa tutto il territorio della carotide esterna. Dalla carotide esterna partono anche l’arteria mascellare e l’arteria faciale, che irrorano i muscoli masticatori. Quando la parete di questi vasi si infiamma e si ispessisce, il lume si restringe. A riposo il sangue basta. Durante la masticazione, tuttavia, i masseteri richiedono più ossigeno di quanto il vaso riesca a portare, e compare il dolore.

È una malattia rara. Una meta-analisi di 107 studi ha stimato 10 nuovi casi l’anno ogni 100.000 persone sopra i cinquant’anni, con 7,26 casi in Europa e valori più alti in Scandinavia (Li et al., 2021).

Il dolore che compare masticando e cede a riposo

In medicina si chiama claudicatio il dolore di un muscolo che lavora con poco sangue. Compare con lo sforzo e passa quando lo sforzo si ferma, come nella gamba di chi ha un’arteriopatia e deve fermarsi dopo un tratto di cammino. Nella mandibola è il dolore ai masseteri, a volte alla lingua, che compare dopo un certo numero di cicli masticatori, cresce se il paziente continua a masticare e cede in pochi minuti di riposo. Il paziente spesso lo descrive come una stanchezza o un crampo della mascella con i cibi duri o con un pasto lungo.

Fra i segni clinici dell’arterite è uno dei più informativi. Una meta-analisi di 68 studi su 14.037 pazienti con sospetta arterite ha trovato per la claudicatio mandibolare un rapporto di verosimiglianza positivo di 4,90, simile a quello dell’arteria temporale ispessita (4,70) (van der Geest et al., 2020). Gli stessi autori concludono che nessun segno, da solo, basta a confermare o a escludere la diagnosi.

I criteri di classificazione ACR/EULAR 2022 assegnano due punti alla claudicatio della mandibola o della lingua. Per classificare un paziente come affetto da arterite ne servono sei, e l’età di almeno cinquant’anni è un requisito d’ingresso (Ponte et al., 2022). Sono criteri pensati per selezionare i pazienti negli studi clinici, non per fare la diagnosi alla poltrona. Ci dicono però quanto pesa per la diagnosi il sintomo che l’odontoiatra più facilmente può individuare.

Come si distingue dai disordini temporomandibolari

Il confronto più difficile è con il dolore muscolare dei disordini temporomandibolari, perché la sede è la stessa e il paziente usa le stesse parole. Le due malattie hanno frequenze molto diverse. Una meta-analisi di 27 studi stima che i disordini temporomandibolari interessino il 29,5% della popolazione e il 33,8% in Europa, con la mialgia come forma più comune (Alqutaibi et al., 2025).

A distinguere i due quadri è soprattutto il tempo del dolore. Secondo i criteri diagnostici DC/TMD il dolore miofasciale si modifica con i movimenti e la funzione della mandibola ed è riprodotto dalla palpazione dei masseteri e dei temporali (Schiffman et al., 2014). Spesso è presente anche a riposo, al risveglio nei pazienti che serrano di notte, e si associa a bruxismo, rumori articolari o limitazione dell’apertura. La claudicatio invece non c’è a riposo, compare dopo un intervallo di masticazione e scompare quando il paziente si ferma. La palpazione dei masseteri di solito non la riproduce.

Conta anche la storia. Un disordine temporomandibolare in un paziente di settant’anni che non ne ha mai sofferto, comparso nelle ultime settimane, merita un sospetto in più. Il problema esiste anche al contrario. In un piccolo studio su pazienti inviati in urgenza oculistica, cefalee temporali con sospetta arterite erano spesso disordini temporomandibolari (Brogan et al., 2019). Le due diagnosi restano aperte insieme finché la storia e l’esame clinico non indicano quale delle due è.

Il dolore che viene da un dente

Il dolore odontogeno ha quasi sempre un dente responsabile che si può trovare. La pulpite risponde in modo anomalo ai test termici, la parodontite apicale alla percussione e alla palpazione apicale, e la radiografia spesso mostra la causa. Il dolore di un dente può irradiarsi alla mandibola e all’orecchio, ma non dipende dalla durata della masticazione. Un dente incrinato fa male nel momento in cui il paziente morde su quel punto, mentre la claudicatio arriva dopo minuti di masticazione.

Quando un paziente sopra i cinquant’anni ha dolore mandibolare e nessun dente spiega il quadro, una terapia canalare o un’estrazione «di prova» ritarda la diagnosi. La Classificazione internazionale del dolore orofacciale (ICOP) tiene separati il dolore dentale, quello miofasciale, quello dell’articolazione e quello neuropatico proprio per questo. Ogni categoria ha criteri suoi, e un quadro che non li soddisfa va cercato altrove (ICOP, 2020).

Nevralgia del trigemino e altri dolori neuropatici

La nevralgia del trigemino dà scariche di dolore di pochi secondi, simili a una scossa elettrica, scatenate dal tocco di una zona trigger o da gesti come parlare, lavarsi i denti, masticare. Il dolore è lancinante e brevissimo, poi c’è spesso un periodo in cui la zona non risponde. La claudicatio invece cresce in modo graduale con la masticazione e si spegne con il riposo. Il confronto con la nevralgia è di solito il più semplice, ma un paziente che riferisce «dolore quando mastico» può descrivere tutti e due i quadri, ed è la domanda sul tempo a separarli.

I segni da cercare oltre la mandibola

Davanti a un dolore mandibolare sospetto, l’anamnesi si allarga alla testa e al corpo. I criteri ACR/EULAR elencano i segni che pesano di più (Ponte et al., 2022):

• una cefalea temporale comparsa da poco in chi non ne soffriva;
• il cuoio capelluto dolente quando il paziente si pettina o appoggia la testa sul cuscino;
• un’arteria temporale ispessita, nodosa, dolente o senza polso alla palpazione;
• la rigidità mattutina di spalle e collo, che segnala la polimialgia reumatica spesso associata;
• un calo improvviso della vista, che è già una complicanza.

Vanno chieste anche le cose che il paziente non collega alla bocca, come stanchezza, febbricola, calo di peso. In una serie di sei pazienti con arterite confermata dalla biopsia, astenia e PCR alta c’erano in tutti (Willmen et al., 2026). Vanno individuati soprattutto i disturbi visivi transitori, come una visione offuscata o doppia per pochi minuti, perché possono precedere la perdita definitiva.

Perché i giorni contano

La complicanza che rende urgente il sospetto è la perdita della vista, di solito per una neuropatia ottica ischemica anteriore. In una coorte di Basilea di 282 pazienti, il 17,4% ha perso la vista in modo permanente, e nell’87,8% di questi la perdita è avvenuta prima che iniziasse la terapia (Hemmig et al., 2023). Dei 24 pazienti che avevano avuto per primi sintomi non oculari, solo cinque avevano consultato un medico prima di perdere la vista, e in tutti e cinque la diagnosi era sfuggita. Nella stessa coorte la claudicatio mandibolare era più frequente fra chi ha perso la vista, con un’associazione al limite della significatività statistica.

La vista non è l’unico vaso in gioco. Una meta-analisi di otto studi di coorte su 17.919 pazienti ha trovato nell’arterite a cellule giganti un rischio di ictus più alto del 40% rispetto a chi non ne è affetto (Ungprasert et al., 2016). Nel lungo periodo la malattia colpisce anche l’aorta. In una coorte nazionale danese di 9.908 pazienti, il rischio di aneurisma dell’aorta toracica a 15 anni era undici volte quello della popolazione generale, mentre l’aorta addominale non mostrava differenze (Therkildsen et al., 2022).

I dati italiani dicono lo stesso. Nella coorte di popolazione di Reggio Emilia, su 136 pazienti con arterite confermata dalla biopsia, il 19,1% ha avuto una perdita visiva parziale o totale, quasi sempre prima del cortisone (Salvarani et al., 2005).

Il tempo che passa fra i primi sintomi e la diagnosi è lungo. Una meta-analisi lo stima in nove settimane in media (Prior et al., 2017). Nella serie di sei pazienti di Willmen, il medico odontoiatra era stato coinvolto nel percorso in cinque casi ed era stato il primo professionista consultato in tre, e la diagnosi era arrivata dopo un tempo variabile fra quattro settimane e cinque mesi (Willmen et al., 2026). È un campione piccolo, ma mostra dove il paziente va a cercare aiuto quando il dolore è in bocca.

Cosa vuol dire verificare il circolo temporale

Le raccomandazioni EULAR 2025 chiedono che il paziente con sospetta arterite a cellule giganti sia inviato alla valutazione specialistica entro 24 ore. Se il sospetto clinico è forte, lo specialista inizia il cortisone senza aspettare gli esami di conferma (Mukhtyar et al., 2026). L’urgenza dell’invio viene da qui.

Verificare il circolo temporale vuol dire, per chi riceve il paziente, esaminare l’arteria temporale (il polso, l’ispessimento, la dolorabilità) e studiarla per immagini. Dal 2023 l’EULAR raccomanda l’ecografia come primo esame di imaging in tutti i pazienti con sospetta arterite a cellule giganti, estesa di regola alle arterie ascellari. In alternativa le arterie craniche ed extracraniche si possono studiare con la PET o la risonanza (Dejaco et al., 2024). La biopsia dell’arteria temporale resta l’altra strada per la conferma. Sono gli stessi reperti, ecografia o biopsia positive, che i criteri ACR/EULAR pesano più di tutti gli altri.

Il compito dell’odontoiatra è inviare

La diagnosi di arterite a cellule giganti non è di competenza dell’odontoiatra. Per questo il medico odontoiatra che sospetta una claudicatio mandibolare invia il paziente e si ferma lì. Non prescrive VES né PCR e non avvia il cortisone. Gli esami del sangue e l’ecografia spettano a chi riceve il paziente, come la decisione sulla terapia, perché è lui ad avere gli strumenti per interpretarli e la responsabilità di quello che ne segue. Una VES fatta in fretta per «vedere se è il caso» ritarda l’invio, e un valore normale può rassicurare in modo sbagliato, perché nessun esame da solo esclude la malattia (van der Geest et al., 2020).

In pratica il paziente va indirizzato al reumatologo, attraverso un percorso rapido dove esiste, oppure al pronto soccorso. Se riferisce disturbi della vista, anche solo passati, va in pronto soccorso subito. Una lettera breve aiuta chi lo riceve. Basta scrivere l’età, il tipo di dolore e da quanto tempo c’è, gli altri segni trovati o riferiti, e i motivi per cui la causa dentale o articolare è stata giudicata improbabile.

Nel frattempo non si fanno terapie odontoiatriche «di prova». Un bite, una canalare o un’estrazione non curano la claudicatio, e spostano di settimane la valutazione che conta. Se poi lo specialista esclude l’arterite, il paziente torna in studio e si riprende la diagnosi differenziale con calma, esaminando denti e articolazione.

Specie dopo i cinquant’anni, quindi, un dolore ai masseteri che compare masticando e cede a riposo deve far pensare all’arterite temporale finché non si dimostra il contrario, e il paziente va inviato con urgenza a verificare il circolo temporale.

Immagine di copertina: Henry Vandyke Carter, Fig. 508 di Henry Gray, Anatomy of the Human Body (1918), «The arteries of the face and scalp», via Wikimedia Commons, pubblico dominio.

Riferimenti bibliografici

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