Peri-implantite con deiscenza vestibolare: implantoplastica, xenoinnesto e connettivo in una seduta. Tre anni dopo

Il paziente aveva all’epoca 60 anni e un ponte fisso in metallo-ceramica su sei impianti, messi da un altro collega almeno quindici anni prima. Mi è arrivato per un fastidio a un solo pilastro, il 2.2. Quando ha sollevato il labbro si vedeva il collare lucido dell’impianto e, sotto una mucosa sottile e edematosa, l’inizio della superficie ruvida.

Misurai un sondaggio vestibolare di 6 mm, con sanguinamento al sondaggio (BOP). Era presente un’infezione purulenta. La gengiva cheratinizzata era sotto i 2 mm e la mucosa sottile. La diagnosi fu facile: peri-implantite franca; la scelta della terapia meno.

Un difetto con due biologie complementari e vicine, ma diverse

Le radiografie periapicali non mostravano perdita ossea mesiale né distale. La lesione stava tutta sul versante vestibolare, dove l’osso perso si proietta sul corpo dell’impianto e in due dimensioni (radiografie periapicali) non si vede. Se avessi visto solo una radiografia, senza l’ispezione visiva e la sonda avrei detto che l’osso c’era. La diagnosi l’hanno fatta il sondaggio e la superficie esposta sopra la cresta. Ma il difetto intero l’ho visto solo aprendo il lembo.

Secondo le definizioni del World Workshop 2017 è una peri-implantite [1,2], con una deiscenza vestibolare dei tessuti molli associata. La deiscenza misurava 4 mm dal margine protesico: classe II, sottoclasse b, nella classificazione di Zucchelli [3]. Quella classificazione è nata per gli impianti singoli in zona estetica, e qui la applico per analogia.

Il punto che ha deciso tutto è la forma del difetto. Dentro l’osso c’era un cratere in parte contenuto. Sopra, una deiscenza vestibolare senza pareti, con il titanio fuori dalla cresta e coperto, quando lo era, da una mucosa di un millimetro. Sono due problemi con due tetti biologici diversi:

• nella parte contenuta un sostituto osseo può riempire il difetto, e la letteratura a lungo termine lo sostiene [4];
• nella parte senza pareti un innesto non ha niente che lo trattenga, e la riosteointegrazione su una superficie contaminata non è prevedibile. Lì l’obiettivo diventa rendere la superficie liscia, non ritentiva, e coprirla.

All’epoca non avevo a disposizione la tecnica TST, che oggi mi permette di evitare molte implantoplastiche. Ma con una superficie così ruvida, probabilmente, la soluzione più appropriata rimane l’implantoplastica.

Perché non bastava una tecnica sola

Ho discusso con il paziente tre alternative e le ho scartate tutte.

L’espianto voleva dire smontare un’arcata cementata per un difetto che, a quello stadio, ha una buona prognosi con la chirurgia. La terapia resettiva da sola controlla l’infezione, lo dimostrano Romeo e colleghi a tre anni [5], ma aumenta la recessione, e in zona anteriore trasforma un successo biologico in un insuccesso estetico. Lascia al paziente una superficie levigata, sì, ma sopragengivale. La terapia ricostruttiva ossea da sola non ha senso sulla parte del difetto che non ha una solida parete vestibolare.

Resta l’approccio combinato descritto da Schwarz [6]: ogni componente del difetto trattata secondo la sua biologia. Ho aggiunto in quella stessa seduta il terzo pezzo, i tessuti molli. Di solito li si tratta dopo, a peri-implantite risolta, oppure su siti non infetti. L’aumento di volume dei tessuti molli simultaneo alla chirurgia combinata è descritto in piccole serie di casi [7]. Il fenotipo sottile pesa sulla salute dell’impianto prima ancora che sull’estetica. Una mucosa spessa e cheratinizzata si associa a meno infiammazione e a un margine più stabile [8], ed è quello che serve al paziente che deve pulire tutti i giorni un pilastro sotto un’arcata fissa. Ne ho scritto a proposito di osso e cheratinizzata: la gengiva si progetta insieme all’osso.

La sequenza

Prima della chirurgia, il paziente è stato trattato dall’igienista dentale con istruzioni di igiene, strumentazione sopra e sottomucosa, air polishing e ultrasuoni. Il ponte è stato lasciato in sede, in quanto dotato di profili di emergenza anatomici e spazi adeguati per la detersione. Alla rivalutazione dopo due settimane sanguinamento e suppurazione c’erano ancora localmente sull’impianto 2.2. Questo fatto mi ha confermato l’indicazione alla chirurgia.

La profilassi è stata eseguita con amoxicillina 2 g un’ora prima, lo stesso schema che la revisione Cochrane di Esposito sostiene per l’inserimento implantare [9]. Per la chirurgia della peri-implantite uno studio sulla profilassi non esiste, e l’ho applicato per estensione. Niente antibiotico dopo. Il ragionamento è lo stesso di antibiotici in implantologia.

Figura A — Prima del trattamento. Il collare lucido e l’inizio della superficie ruvida sono esposti, sotto una mucosa edematosa, sottile, e perforata.

Lembo. Incisioni di rilascio verticali e lembo a spessore parziale sul versante vestibolare, con il periostio lasciato sull’osso focalmente dove la lesione non l’aveva già distrutto e dove non è necessario esporre la superficie per rimuovere il tessuto intriso dall’infezione purulenta.

Figura B — Il difetto vestibolare a lembo aperto. La radiografia non lo mostrava.

Debridement. Tessuto di granulazione intriso di pus rimosso con curette in titanio e ultrasuoni, sotto irrigazione continua con soluzione fisiologica.

Implantoplastica. Solo sulla porzione sopracrestale e deiscente: frese diamantate a grana grossa e poi fine, spazzole in titanio, gommini in silicone, fino a eliminare la superficie rugosa e eventuali spire per lasciare una superficie liscia, a filo con il corpo dell’impianto. Aspirazione ad alto volume, irrigazione abbondante e garze per isolare i tessuti vicini. Poi gel di EDTA per 15 secondi e risciacquo.

Figura C — Dopo l’implantoplastica. Sotto, nel cratere, la superficie resta quella originale.

Componente intraossea. Xenoinnesto particolato idratato con fisiologica e condensato nei crateri fino al livello della cresta adiacente. Nessuna membrana sopra perché la perfusione plasmatica arrivi all’innesto di connettivo.

Figura D — Xenoinnesto nella parte contenuta del difetto.

Connettivo. Un innesto di circa 12 × 5 mm prelevato dal palato già come gengivale libero e poi disepitelizzato. Posizionato sopra il difetto, a coprire la superficie levigata e lo xenoinnesto, e fissato con sutura riassorbibile 6-0. Sul sito di prelievo, collagene microfibrillare emostatico compresso.

Figura E — Il connettivo copre insieme titanio levigato e innesto osseo.

Chiusura. Lembo avanzato coronalmente sopra l’innesto, senza tensione dopo l’incisione del periostio, suturato con sutura riassorbibile 6-0 per una copertura primaria completa.

Figura F — Copertura primaria dell’innesto.

Ibuprofene due volte al giorno, dieta morbida, niente spazzolino sul sito per una settimana. Suture rimosse a 15 giorni. Guarigione senza eventi, anche al palato.

Tre anni dopo

Controlli a 1, 2, 4 e 12 settimane, poi a 6, 12, 24 e 36 mesi, e mantenimento peri-implantare ogni tre mesi. Il paziente è stato ineccepibile: senza questo il resto dell’articolo non avrebbe senso.

Figura G — A tre anni. Mucosa rosa e trofica, compatta, senza edema. Il titanio non si vede.

Con il criterio composito di guarigione (niente sanguinamento né pus al sondaggio, sondaggio fino a 5 mm, nessuna ulteriore perdita ossea) il caso è risolto [10]. Spessore della mucosa e ampiezza della cheratinizzata non li ho rimisurati. L’aumento è evidente, visivamente.

Nel case report ho riportato le sue parole, a tre anni: «Sono venuto perché un impianto messo molti anni prima mi faceva male. Mi è stato spiegato che andava pulito a fondo e innestato. L’intervento non mi ha fatto male e nei giorni dopo non mi sono quasi gonfiato. Dopo trenta giorni l’impianto era a posto, senza dolore e senza metallo in vista. Lo è ancora.»

I limiti dell’implantoplastica

Tre limiti, essenzialmente.

La parete dell’impianto. Levigare toglie struttura al titanio. In laboratorio l’implantoplastica non ha cambiato la resistenza alla frattura degli impianti a connessione esterna di diametro standard [11], ma ha ridotto in modo significativo il limite elastico di quelli a connessione interna, soprattutto tra 3 e 3,5 mm [12]. L’impianto di questo paziente misurava 3,8 mm, marca e sistema sconosciuti. È il limite basso del diametro standard.

Le particelle. La procedura disperde detriti metallici nei tessuti. Le particelle di titanio si ritrovano nei tessuti peri-implantari e sono state messe in relazione con risposte infiammatorie, ma un loro ruolo causale nella progressione della peri-implantite non è dimostrato [13]. Isolamento, aspirazione e irrigazione riducono la dispersione, ma non la azzerano. Sul titanio come materiale ho scritto a proposito della tribocorrosione; qui il problema è diverso, perché i detriti li produce la procedura chirurgica.

Il decontaminante. Nessun agente ha dimostrato di essere superiore agli altri. Baima e colleghi hanno messo insieme i protocolli di decontaminazione associati alla chirurgia e trovano risultati clinici paragonabili [14]. Il gel di EDTA di questo caso non spiega il risultato. Diverso il discorso per la tecnica TST. Questo caso è precedente alla scoperta di quest’ultima tecnica.

Cosa non dimostra questo caso

È un caso singolo. Nessun secondo controllo in cieco, misure prese da me, che ho operato e seguito il paziente dall’inizio alla fine. Il sondaggio dipende dall’angolo della sonda e dallo spessore del tessuto molle. Non c’è un esito radiografico quantitativo, perché il difetto era vestibolare e in due dimensioni non si misura. Tre anni sono pochi rispetto alla vita di un impianto, e le recidive dopo la chirurgia della peri-implantite non sono rare su tempi più lunghi.

Un risultato favorevole su un paziente dice che la sequenza è fattibile, ma non necessariamente che funziona meglio di un’altra. Implantoplastica, xenoinnesto e connettivo sono tre procedure diverse, ma in questo caso si sovrappongono e non è dato sapere quanto ciascuna di esse abbia contribuito al risultato finale, in percentuale.

Se hai un caso così

Prima di scegliere la tecnica, guarda la forma del difetto e dividilo. La parte contenuta si può innestare. La parte senza pareti si leviga e si copre. Lo spessore della mucosa decide se il paziente riuscirà a pulirla e mantenerla nel tempo.

Se la radiografia è pulita e la sonda affonda solo sul versante vestibolare, fidati della sonda.

Se vuoi confrontare un altro approccio alla decontaminazione, nel trattamento chirurgico della peri-implantite con la Tecnica TST la Dott.ssa De Nale rigenera un difetto crateriforme senza implantoplastica. La pagina della letteratura sulla peri-implantite raccoglie le revisioni sistematiche più recenti.

Il case report completo — Bruschi E. Combined resective–reconstructive and mucogingival management of peri-implantitis with a buccal soft-tissue dehiscence at an anterior implant supporting a full-arch restoration: a 3-year case report. Zenodo; 2026. doi:10.5281/zenodo.23351880. Manoscritto in inglese con checklist CARE, 30 voci di bibliografia e le sette fotografie originali alla risoluzione di scatto.

Riferimenti bibliografici

1. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz G, Blanco J, Camargo PM, et al. Peri-implant diseases and conditions: consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S286-91. doi:10.1111/jcpe.12957 · PMID: 29926491
2. Renvert S, Persson GR, Pirih FQ, Camargo PM. Peri-implant health, peri-implant mucositis, and peri-implantitis: case definitions and diagnostic considerations. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S278-85. doi:10.1111/jcpe.12956 · PMID: 29926496
3. Zucchelli G, Tavelli L, Stefanini M, Barootchi S, Mazzotti C, Gori G, et al. Classification of facial peri-implant soft tissue dehiscence/deficiencies at single implant sites in the esthetic zone. J Periodontol. 2019;90(10):1116-24. doi:10.1002/JPER.18-0616 · PMID: 31087334
4. Roccuzzo M, Fierravanti L, Pittoni D, Dalmasso P, Roccuzzo A. Implant survival after surgical treatment of peri-implantitis lesions by means of deproteinized bovine bone mineral with 10% collagen: 10-year results from a prospective study. Clin Oral Implants Res. 2020;31(8):768-76. doi:10.1111/clr.13628 · PMID: 32559322
5. Romeo E, Ghisolfi M, Murgolo N, Chiapasco M, Lops D, Vogel G. Therapy of peri-implantitis with resective surgery. A 3-year clinical trial on rough screw-shaped oral implants. Part I: clinical outcome. Clin Oral Implants Res. 2005;16(1):9-18. doi:10.1111/j.1600-0501.2004.01084.x · PMID: 15642026
6. Schwarz F, John G, Mainusch S, Sahm N, Becker J. Combined surgical therapy of peri-implantitis evaluating two methods of surface debridement and decontamination. A two-year clinical follow up report. J Clin Periodontol. 2012;39(8):789-97. doi:10.1111/j.1600-051X.2012.01867.x · PMID: 22639800
7. Schwarz F, Sahm N, Becker J. Combined surgical therapy of advanced peri-implantitis lesions with concomitant soft tissue volume augmentation. A case series. Clin Oral Implants Res. 2014;25(1):132-6. doi:10.1111/clr.12103 · PMID: 23350647
8. Tavelli L, Barootchi S, Avila-Ortiz G, Urban IA, Giannobile WV, Wang HL. Peri-implant soft tissue phenotype modification and its impact on peri-implant health: a systematic review and network meta-analysis. J Periodontol. 2021;92(1):21-44. doi:10.1002/JPER.19-0716 · PMID: 32710810
9. Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD004152. doi:10.1002/14651858.CD004152.pub4 · PMID: 23904048
10. Herrera D, Berglundh T, Schwarz F, Chapple I, Jepsen S, Sculean A, et al. Prevention and treatment of peri-implant diseases—The EFP S3 level clinical practice guideline. J Clin Periodontol. 2023;50 Suppl 26:4-76. doi:10.1111/jcpe.13823 · PMID: 37271498
11. Costa-Berenguer X, García-García M, Sánchez-Torres A, Sanz-Alonso M, Figueiredo R, Valmaseda-Castellón E. Effect of implantoplasty on fracture resistance and surface roughness of standard diameter dental implants. Clin Oral Implants Res. 2018;29(1):46-54. doi:10.1111/clr.13037 · PMID: 28736922
12. Diéguez-Pereira M, Chávarri-Prado D, Viteri-Agustín I, Montalban-Vadillo O, Pérez-Pevida E, Brizuela-Velasco A. Effect of implantoplasty on the elastic limit of dental implants of different diameters. Int J Implant Dent. 2021;7(1):88. doi:10.1186/s40729-021-00363-6 · PMID: 34426894
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15. Bruschi E. Combined resective–reconstructive and mucogingival management of peri-implantitis with a buccal soft-tissue dehiscence at an anterior implant supporting a full-arch restoration: a 3-year case report. Zenodo; 2026. doi:10.5281/zenodo.23351880

Copertina: schema originale Bonebenders.