Quando l'all-on-4 è la scelta giusta, denti non salvabili e seni molto pneumatizzati

Due condizioni, e qui c’erano tutte e due

Nella maggior parte dei pazienti a cui viene proposto, lo schema implantare tipo all-on-4 non è davvero necessario. Si estraggono denti che si potrebbero curare, e si mettono quattro impianti dove l’osso consentirebbe una riabilitazione meno demolitiva.

La scusa è sempre la stessa: «hai poco osso». E fra l’onnipresente «atrofia», i soliti denti «irrecuperabili» e gli impianti «eterni, garantiti a vita», le estrazioni totali seguite dal carico immediato sono all’ordine del giorno.

Lo schema tipo all-on-4 ha senso quando si verificano insieme due condizioni: i denti residui non sono recuperabili, e l’osso non permette impianti assiali nei settori posteriori senza un innesto esteso.

Questo paziente le aveva entrambe. La dentatura residua non era salvabile, né sopra né sotto. Il mascellare superiore era davvero atrofico, soprattutto nei settori posteriori, con i seni mascellari molto pneumatizzati e pochi millimetri di cresta sotto il pavimento del seno.

Per mettere impianti assiali nei settori posteriori del mascellare sarebbe servito un rialzo del seno per via laterale, su entrambi i lati, con innesto e mesi di attesa prima del carico. Ho scelto un’altra strada, perché qui era indicata davvero. Quattro impianti per arcata, i due distali inclinati, e una protesi provvisoria fissa avvitata in giornata.

La scheda del caso, con le due radiografie a confronto, è nei casi clinici.

Dove va l’impianto inclinato

Il concetto all-on-4 nasce nel 2003 sulla mandibola edentula, con quattro impianti anteriori a carico immediato (Maló et al., 2003). Nel mascellare, forse, la sua utilità si vede ancora meglio. L’impianto distale segue la parete anteriore del seno, con l’apice nell’osso davanti alla cavità e l’emergenza spostata indietro, in zona premolare. Il seno resta intatto e il cantilever della protesi si accorcia.

Per le revisioni sistematiche il numero minimo di impianti è fissato da tempo. Un’overview di 36 revisioni sistematiche sul mascellare edentulo conclude che una protesi fissa full-arch in un pezzo può poggiare su almeno due impianti anteriori assiali e due posteriori inclinati, oppure su sei-otto impianti assiali distribuiti sull’arcata (Messias et al., 2021).

Gli studi randomizzati di Gioacchino Cannizzaro hanno portato quel minimo più in basso. Nella mandibola, in uno studio su 60 pazienti, le protesi fisse a carico immediato su due soli impianti non hanno avuto né fallimenti implantari né fallimenti protesici a tre anni, con una perdita ossea marginale simile a quella delle protesi su quattro (Cannizzaro et al., 2017). Con tre impianti i risultati a un anno sono stati sovrapponibili a quelli su quattro, nel mascellare e nella mandibola (Cannizzaro et al., 2018). Gli autori li presentano come risultati preliminari, e i follow-up sono ancora brevi. Questo è utile soprattutto nei pazienti fragili e davvero atrofici, che non sono candidati agli innesti ossei e altrimenti sarebbero condannati alla protesi rimovibile.

Quanto sia lungo il braccio di leva, e quanto pesi più del numero di impianti, l’ho discusso a proposito di all-on-4 e all-on-6.

Che cosa avrebbe chiesto il grande rialzo

Il rialzo per via laterale funziona, e in molti casi è la scelta giusta. Qui la cresta residua era bassa, e la cresta bassa è proprio la condizione in cui il rialzo si complica. In una meta-analisi su 1.809 rialzi in 1.601 pazienti la membrana sinusale si è perforata nel 19,2% degli interventi, e l’altezza residua media era significativamente più bassa nei casi con perforazione (Ye et al., 2025).

C’è poi il tempo. Un innesto di seno esteso, nella maggior parte dei protocolli, rimanda il carico dei settori posteriori, e il paziente resta mesi con una protesi rimovibile.

I confronti diretti sono pochi, e quelli che ci sono vanno nella stessa direzione. In uno studio randomizzato su 32 pazienti con mascellare gravemente atrofico, carico immediato in entrambi i gruppi, gli impianti trans-sinusali inclinati senza innesto non hanno dato più fallimenti, più complicanze o più perdita ossea a un anno degli impianti inseriti con rialzo e innesto (Grandi et al., 2019). In una coorte retrospettiva di 87 pazienti seguiti fino a dieci anni, la sopravvivenza è stata del 98,4% con impianti assiali e inclinati in osso nativo a carico immediato e del 96,8% con impianti assiali in osso innestato a carico differito, senza differenza significativa (Haroyan-Darbinyan et al., 2025). È uno studio retrospettivo, con i limiti che ne seguono.

Il prezzo dell’inclinazione

Inclinare non è gratis, e i numeri lo dicono con precisione. Una revisione sistematica di 24 studi, 2.637 pazienti seguiti da tre a diciotto anni, riporta una sopravvivenza cumulativa del 93,91% per gli impianti e del 99,31% per le protesi, e una perdita ossea marginale significativamente minore intorno agli impianti assiali che intorno a quelli inclinati (Del Fabbro et al., 2022).

Un’umbrella review del 2024 dà la misura di quella differenza: 0,18 millimetri in più sugli inclinati nel lungo periodo, e nessuna differenza nei fallimenti, con un rischio relativo di 1,02 (Malak et al., 2024). La meta-analisi più recente su all-on-4 e all-on-6, 55 studi, riporta per l’all-on-4 una sopravvivenza del 98,14% oltre i cinque anni (Shao et al., 2026).

Due decimi di millimetro sono un dato vero. Nella panoramica non si vedono, e non cambiano la sopravvivenza. Messi a confronto con un rialzo bilaterale esteso, secondo me pesano poco.

Che cosa si legge nella panoramica a sei mesi

Nel mascellare i due distali corrono lungo la parete anteriore dei seni ed emergono in zona premolare, con monconi angolati che riportano l’asse protesico in verticale. I due anteriori sono assiali. Nella mandibola lo schema è lo stesso: i distali sono inclinati e restano davanti ai forami mentonieri, gli anteriori sono dritti. Le due protesi sono fisse e avvitate, con un cantilever distale breve.

La panoramica serve a questo: posizione, inclinazione, rapporto con il seno e con il forame, appoggio della protesi. L’osso marginale non si misura su questa immagine. L’ingrandimento cambia da una regione all’altra, la distorsione orizzontale è forte nei settori posteriori, e i versanti vestibolare e palatale non compaiono. Per seguire l’osso intorno ai colli servono radiografie endorali parallele, ripetute nel tempo con la stessa geometria.

Quando non va fatto

Il caso più frequente è quello opposto a questo. Se i denti si possono ancora curare, la parodontite si tratta e i denti restano. Se manca osso in un settore ma non nell’intera arcata, si ricostruisce su misura dove serve. In entrambe le situazioni estrarre tutto per mettere quattro impianti toglie al paziente qualcosa che non si recupera più: i denti e l’osso intorno a loro. Ne ho scritto a proposito di quando conviene togliere i denti per gli impianti e del confronto fra rigenerazione su misura e all-on-X.

C’è anche il limite dall’altra parte. L’impianto inclinato ha bisogno di osso davanti al seno e nel pilastro canino. Se manca anche lì, quattro impianti convenzionali non trovano ancoraggio, e la discussione si sposta sugli impianti zigomatici o sulla rigenerazione.

I limiti di questo caso

È un solo paziente, e sei mesi sono pochi. Il controllo è una panoramica, che documenta la posizione degli impianti e non misura la perdita ossea. Le revisioni citate raccolgono studi molto eterogenei, in gran parte retrospettivi. Gli altri studi sul carico immediato nelle riabilitazioni full-arch sono raccolti nella pagina della letteratura.

Il controllo a un anno, con le endorali parallele, dirà quanto osso marginale si è perso intorno agli impianti inclinati e a quelli dritti.

Riferimenti bibliografici

1. Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 Suppl 1:2-9. doi:10.1111/j.1708-8208.2003.tb00010.x · PMID: 12691645
2. Messias A, Nicolau P, Guerra F. Different interventions for rehabilitation of the edentulous maxilla with implant-supported prostheses: an overview of systematic reviews. Int J Prosthodont. 2021;34:s63-s84. doi:10.11607/ijp.7162 · PMID: 33571327
3. Cannizzaro G, Felice P, Gherlone E, Barausse C, Ferri V, Leone M, et al. Immediate loading of two (fixed-on-2) vs four (fixed-on-4) implants placed with a flapless technique supporting mandibular cross-arch fixed prostheses: 3-year results from a pilot randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol. 2017;10(2):133-145. PMID: 28555204
4. Cannizzaro G, Cavallari M, Lazzarini M, Purello D’ambrosio G, Scialpi G, Audino S, et al. Immediate loading of three (fixed-on-3) vs four (fixed-on-4) implants supporting cross-arch fixed prostheses: 1-year results from a multicentre randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol. 2018;11(3):323-333. PMID: 30246185
5. Ye M, Lin X, Liu W, Calatrava J, Huang W, Wang HL. Residual ridge height as a potential risk factor for membrane perforation during lateral-window sinus elevation surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2025;25(1):1522. doi:10.1186/s12903-025-06902-6 · PMID: 41044599
6. Grandi T, Faustini F, Casotto F, Samarani R, Svezia L, Radano P. Immediate fixed rehabilitation of severe maxillary atrophies using trans-sinus tilted implants with or without sinus bone grafting: one-year results from a randomised controlled trial. Int J Oral Implantol (Berl). 2019;12(2):141-152. PMID: 31090746
7. Haroyan-Darbinyan E, Gao Q, de Lillo P, Torres J, Abi-Nader S, Nach D, et al. Rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla: a retrospective cohort study comparing survival of delayed-loaded implants in grafted bone versus immediately loaded implants in native bone. Clin Exp Dent Res. 2025;11(6):e70167. doi:10.1002/cre2.70167 · PMID: 41252708
8. Del Fabbro M, Pozzi A, Romeo D, de Araújo Nobre M, Agliardi E. Outcomes of fixed full-arch rehabilitations supported by tilted and axially placed implants: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2022;37(5):1003-1025. doi:10.11607/jomi.9710 · PMID: 36170316
9. Malak AA, El Masri Y, El Masri J, Issawi HA, Salameh P, Aoun G. Implant failure and marginal bone loss between axial and tilted implants: an umbrella review with meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2024;39(6):875-883. doi:10.11607/jomi.10885 · PMID: 38941170
10. Shao WH, Chen R, Wang S, Duan SY, Zhang XD, Tang YL. All-on-4 and All-on-6 implant-supported fixed prostheses for the edentulous jaw: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2026;55(9):1098-1112. doi:10.1016/j.ijom.2026.04.002 · PMID: 42031576