Alternative al grande rialzo del seno mascellare, quando ci sono e quando no

Sul preventivo c’è scritto «grande rialzo del seno mascellare», con l’innesto e qualche mese di attesa prima dei denti. È un intervento serio, e cercare se esiste un’altra strada è una domanda legittima.

Il rialzo del seno serve perché sopra le radici dei molari superiori c’è una cavità piena d’aria, il seno mascellare. Quando i denti si perdono, il pavimento del seno scende e l’osso sotto si assottiglia. Nella via laterale, il «grande rialzo», il chirurgo apre una piccola finestra nella parete dell’osso sopra la gengiva, solleva la membrana di Schneider e riempie lo spazio con un biomateriale. Se l’osso residuo basta a stabilizzare l’impianto, lo si inserisce subito e si aspettano almeno sei-nove mesi. Se non basta, si fa in due tempi, e l’attesa si allunga.

Quando il grande rialzo serve davvero

Il rialzo laterale non è un intervento da evitare a ogni costo. Una meta-analisi del 2026 su Periodontology 2000 ha raccolto 32 studi, 7.902 impianti e circa 2.800 pazienti seguiti da cinque a tredici anni: la sopravvivenza degli impianti inseriti dopo il rialzo laterale è stata del 95,8%. Le stesse analisi dicono anche dove funziona peggio. Con meno di 4 mm di osso residuo e nei fumatori la sopravvivenza scende, e la maggior parte dei fallimenti avviene nei primi anni (Sabri et al., 2026).

Il grande rialzo è di solito la scelta giusta quando sotto il seno restano pochissimi millimetri di osso, quando mancano più denti posteriori in fila e si vuole un impianto per ognuno, o quando il pavimento del seno è così irregolare (setti, gradini, un seno molto largo) che dal basso non lo si controlla bene. Per sapere in quale situazione ti trovi serve una CBCT, la tomografia dell’osso. La panoramica non basta: mostra l’altezza, non lo spessore né la forma del seno.

Il decorso del rialzo laterale, i giorni dopo e le regole per il naso, li ho descritti in quanto fa male il rialzo del seno. Gli studi più citati e quelli degli ultimi tre anni sono raccolti nella pagina di letteratura sul rialzo del seno.

Il rialzo crestale, dal foro dell’impianto

La prima alternativa è lo stesso rialzo, fatto da sotto. Nel minirialzo, o rialzo crestale, il pavimento del seno si solleva di qualche millimetro attraverso il foro preparato per l’impianto. Non si apre la finestra laterale, e l’impianto entra nella stessa seduta.

Il limite è l’osso residuo. In uno studio su 252 impianti inseriti con la tecnica crestale, la sopravvivenza a poco più di tre anni è stata del 97,4%. Divisa per osso residuo, è stata del 100% sopra i 5 mm, del 90% fra 4 e 5 mm e del 91,3% sotto i 4 mm. Gli autori concludono che la tecnica è affidabile soprattutto con almeno 5 mm di osso e un pavimento del seno relativamente piatto (Pjetursson et al., 2009).

Studi più recenti spingono quella soglia più in basso. In uno studio randomizzato su Clinical Oral Implants Research con osso residuo fino a 6 mm (in media 3,77 mm), rialzo crestale e laterale sono stati entrambi molto prevedibili a due anni. Il laterale ha guadagnato più osso in altezza (Zhou et al., 2021). Il crestale ha un decorso molto più leggero: in uno studio randomizzato italiano ha dato significativamente meno gonfiore, meno lividi e meno sangue dal naso del laterale (Farina et al., 2018).

Nel mio studio la via crestale è quella che valuto per prima. La faccio con espansori a vite, spostando la corticale del pavimento del seno insieme alla membrana, e quasi sempre senza biomateriale. La soglia che uso è intorno ai 4 mm di osso residuo, ma il numero da solo dice poco: conta la morfologia del seno nelle tre dimensioni, che sulla CBCT quasi nessuno legge. Il ragionamento nei tre piani dello spazio l’ho spiegato in il seno in tre dimensioni. Quando l’osso è abbastanza denso, la stessa tecnica permette anche il carico immediato. Se il dente da estrarre è ancora lì, il rialzo crestale si può preparare già al momento dell’estrazione, come nel caso del rialzo crestale post-estrattivo.

Gli impianti corti

Se sotto il seno restano almeno 5-6 mm di osso, a volte il seno non va toccato affatto. Un impianto corto, da 6 mm, sta tutto nell’osso che c’è.

Lo studio più solido su questa domanda è un trial multicentrico pubblicato sul Journal of Clinical Periodontology. Centouno pazienti con 5-7 mm di osso nel mascellare posteriore sono stati assegnati a sorte a un impianto da 6 mm oppure a un impianto da 11-15 mm con rialzo e innesto. A cinque anni la sopravvivenza è stata del 98,5% con gli impianti corti e del 100% con quelli lunghi, una differenza non significativa. Perdita ossea intorno all’impianto, complicanze e qualità di vita riferita dai pazienti sono state simili nei due gruppi (Thoma et al., 2018).

Una meta-analisi di quattordici studi randomizzati, 597 pazienti e 901 impianti, è arrivata alla stessa conclusione sulla sopravvivenza. Con gli impianti corti ha trovato anche meno perdita ossea marginale, meno fastidio dopo l’intervento, tempi di cura più brevi e costi più bassi (Toledano et al., 2022).

Il limite degli impianti corti è la variabilità. Nella revisione preparata per il consensus ITI del 2018, dieci studi randomizzati, gli impianti fino a 6 mm hanno avuto una sopravvivenza media del 96%, con un intervallo dall’86,7% al 100%; quelli più lunghi del 98%, fra il 95% e il 100% (Papaspyridakos et al., 2018). Il consensus ne ha tratto una raccomandazione equilibrata. Gli impianti corti sono un’opzione valida per evitare la morbilità degli innesti, ma i loro risultati sono meno prevedibili (Jung et al., 2018).

Conta anche il diametro. In uno studio randomizzato su 225 pazienti gli impianti da 6 mm hanno avuto a un anno una sopravvivenza del 96%, contro il 100% degli impianti da 8 o 10 mm con rialzo crestale. Fra quelli corti, però, i più stretti (4,1 mm) sono sopravvissuti nel 90% dei casi e i più larghi (4,8 mm) nel 100% (Shi et al., 2019). Un impianto corto ha bisogno di larghezza, e di una corona che non sia troppo alta rispetto alla parte nell’osso.

Gli impianti ultracorti, sotto i 6 mm, esistono. Gli studi che li confrontano con il rialzo sono meno numerosi e con controlli più brevi. Gli studi più recenti sono raccolti nella pagina di letteratura sugli impianti corti.

Gli impianti corti sono una soluzione, e i dati lo dicono. Io però non li uso: con il rialzo crestale e l’espansione riesco sempre a inserire impianti di almeno 8,5-10 mm.

Gli impianti inclinati, quando mancano tutti i denti

Quando va riabilitata un’arcata intera, il seno si può aggirare. Nello schema all-on-4 gli impianti posteriori vengono inclinati lungo la parete anteriore del seno e trovano osso davanti alla cavità, senza bisogno di riempirla.

In uno studio randomizzato su 32 pazienti con mascellare gravemente atrofico, tutti con protesi fissa a carico immediato, gli impianti inclinati senza innesto non hanno dato più fallimenti, più complicanze o più perdita ossea a un anno degli impianti inseriti con rialzo e innesto (Grandi et al., 2019).

Il limite è nell’indicazione. Gli impianti inclinati servono per le protesi che sostituiscono tutti i denti di un’arcata, non per rimpiazzare uno o due molari. E un’arcata completa si fa solo quando i denti residui non si possono salvare, come racconto nel caso in cui l’all-on-4 era la scelta giusta.

Quando il problema è anche lo spessore

A volte l’osso sotto il seno è basso e anche sottile. In questi casi il rialzo laterale da solo non risolve, perché l’impianto ha bisogno di spessore oltre che di altezza. Spesso a quel punto il preventivo aggiunge anche un innesto in larghezza.

L’espansione crestale allarga la cresta dall’interno, spostando le corticali senza togliere osso, e nella stessa seduta si può combinare con il rialzo crestale. È la tecnica che mio padre ha messo a punto con Agostino Scipioni, e che uso molto spesso. Una cresta che sulla panoramica sembra insufficiente, sulla CBCT ha spesso più osso di quanto si pensi, come spiego in poco osso per l’impianto.

Gli zigomatici, per le atrofie estreme

C’è poi chi ha perso quasi tutto l’osso del mascellare. Gli impianti zigomatici sono molto lunghi, attraversano il seno e si ancorano all’osso dello zigomo. Sono nati per queste atrofie estreme, e la letteratura ne definisce indicazioni, tecniche e criteri di successo (Aparicio et al., 2014). Richiedono una chirurgia complessa, e per un paziente a cui mancano uno o due molari non sono un’alternativa al rialzo.

Quando l’alternativa non c’è

Ci sono casi in cui il grande rialzo è la strada giusta, e va detto senza giri di parole. Se sotto il seno restano meno di 4 mm circa di osso, e la forma del seno non si presta a un rialzo dal basso, se mancano tre o quattro denti posteriori e i denti davanti sono sani, il rialzo laterale con innesto è spesso l’intervento più prevedibile per avere impianti di lunghezza normale. Un impianto corto in così poco osso non sta in piedi. Un’arcata intera su impianti inclinati, quando i denti davanti sono sani, sarebbe un’esagerazione.

In quei casi il lavoro dell’odontoiatra è spiegarti perché, farti vedere la CBCT e dirti cosa aspettarti nei mesi successivi.

Cosa chiedere a chi ti ha fatto il preventivo

Il rialzo non è il problema. Il problema è un preventivo che non spiega. Prima di firmare, chiedi al medico odontoiatra che te l’ha proposto:

• Quanti millimetri di osso ho sotto il seno, misurati sulla CBCT, e quanto è spesso?
• Perché nel mio caso non va bene il rialzo crestale?
• Perché non un impianto corto, e di che diametro sarebbe?
• Quanto biomateriale metti, e quanti mesi devo aspettare prima dei denti?
• Se la membrana si perfora durante l’intervento, che cosa fai?

Un chirurgo che ha scelto il grande rialzo per buone ragioni risponde a tutte e cinque senza difficoltà. Se le risposte non arrivano, o non ti convincono, un secondo parere costa poco tempo. Se vuoi che guardi io la tua CBCT e il piano che ti hanno proposto, qui trovi come funziona la valutazione del caso.

Immagine di copertina: schema Bonebenders, senza immagini di pazienti.

Riferimenti bibliografici

1. Sabri H, Saleh MHA, Nava P, Scaini R, Testori T, Del Fabbro M. Long-term outcomes of lateral sinus floor elevation: a machine-learning analysis, systematic review, and meta-analysis of predictive factors. Periodontol 2000. 2026. doi:10.1111/prd.70028 · PMID: 41881515
2. Pjetursson BE, Rast C, Brägger U, Schmidlin K, Zwahlen M, Lang NP. Maxillary sinus floor elevation using the (transalveolar) osteotome technique with or without grafting material. Part I: implant survival and patients’ perception. Clin Oral Implants Res. 2009;20(7):667-676. doi:10.1111/j.1600-0501.2009.01704.x · PMID: 19486079
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